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不能被忽视的肝炎！

在[关注丁肝]前两期的内容中，我们已经对丁型肝炎的病毒学特征以及临床不良结局有了一些初步的了解。但截至目前，世界范围内丁型肝炎流行病学数据尚无定论，缺乏丁型肝炎病毒（HDV）导致总体疾病负担的合理估计。近年来的一些荟萃分析显示，HDV造成的影响以及流行情况或许有被低估的可能。

作为[关注丁肝]系列的第三期，我们邀请到吉林大学第一医院的牛俊奇教授，同大家一起纵览国内外丁型肝炎的流行现状，并探讨目前流调数据存在的一些问题。

专家简介

丁型肝炎全球流行现状

HDV造成的全球疾病负担是一个比较有争议的话题。尽管从HDV发现之初到现在已经过去了40余年，但全球流调数据仍不完整，HDV真实感染人数也未能确定。2017年，世界卫生组织（WHO）发布的全球肝炎报告中也强调，HDV负担程度和流调数据还不明确，需要更多的研究予以完善[1]。

20世纪80年代前的研究表明，全球约有1500万-2000万乙型肝炎病毒（HBV）携带者同时感染HDV[2]。然而，近几年发表的系统评价和荟萃分析提示，这一数字可能已经升至4800万-7400万[3]。

针对全球HDV感染率和相关临床疾病负担，Miao等[3]研究纳入了48个国家和地区的332155例一般人群以及83个国家和地区的271629例乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性患者，结果显示HDV在一般人群中的流行率为0.80%，在HBsAg阳性者中的流行率为13.02%，这也就意味着全球约有4800万-6000万的HDV感染者，其中中国、印度和尼日利亚是HDV感染人数最多的3个国家，其流行率分别为0.69%、0.35%和2.09%。除此之外，Chen等[4]的研究在分析了来自61个国家和地区的4012万人后，得出HDV在一般人群中的流行率为0.98%，相当于全球有7200万例HDV感染者。总之，这两项研究对过去几十年的HDV流行病学数据进行了重新评估，其结果改变了我们对于HDV流行状况的认知，或许这几十年来，我们可能真的低估了HDV的全球患病率。

图1.在一般人群中HDV的流行情况[3]

目前HDV的高流行区域包括中非和西非地区、地中海盆地、中东地区、东欧和北欧的某些地区、亚洲地区以及南美的亚马孙盆地[5]。多项相关流调数据显示[6-8]，非洲的HDV流行率大约在0.05%-46.7%之间，其中，在中非地区，HDV血清流行率在HBsAg阳性患者中为25.64%，西非地区为7.33%。而冈比亚（2%）[9]和埃及（1.27%）[10]等地的HDV血清阳性率则较低[5]。

在乌兹别克斯坦的HBsAg阳性肝硬化患者中，HDV的阳性率甚至高达80.8%[11]。在蒙古，最新研究显示，普通HBsAg阳性患者中HDV阳性率已由原来的56.5%[12]升高至74%[13]。

丁型肝炎中国流行现状

1992年，我国实施乙型肝炎疫苗计划以后，HBV和HDV的感染得到了有效地控制。可能由于该原因，我国有关HDV的流行病学数据多集中于2002年以前[14]。

早在1992年，一项对全国30个省市自治区的5410例HBsAg阳性样本检测后发现HDV抗体整体的检出率为1.15%[15]。1998年，一项对全国25个省市16个民族的乙型肝炎患者进行的HDV血清学调査显示，在慢性乙型肝炎（CHB）患者和HBsAg阳性携带者中，HDV抗体阳性率分别为1.46%和1.81%[16]，此外，本研究还发现，不同的民族和地区之间存在一定的差异，如蒙古族、维吾尔族和藏族中HDV抗体阳性率要高于其他民族。同年，山东省2681例HBV感染者中，调查出HDV抗体阳性率为7.72%[17]。

除了相对较早一批的HDV流调数据，近年来我国也有不少学者对HDV在HBsAg阳性一般人群中的流行现状进行了重新评估（见表1）。

表1.不同年份HDV流行情况

此外，相较于HBsAg阳性的一般人群，特殊人群的HDV流行率可能更高，尤其是合并HBV/人类免疫缺陷病毒（HIV）感染以及有静脉注射吸毒史的患者。2018年张福杰教授和王彦博士对七个省市3000例HBsAg阳性血浆进行检测后发现，HDV总体感染率为2.63%，其中759例HIV/HBV合并感染者HDV感染率达到了7.91%[14]。

2019年，徐华国教授团队研究显示[4]，在HBsAg阳性患者中，HDV的流行率为5.57%，而在有静脉注射吸毒史的HBsAg阳性患者群体中HDV的流行率竟然高达60.68%，这与Stockdale等[21]的研究结果一致，即相较同一地区的HBsAg阳性者，注射吸毒者、丙型肝炎病毒（HCV）感染者、HIV感染者的HDV阳性率更高（OR：19.0、10.0、6.6）。

我院近期的一项全国多中心研究[22]，采用德国海德堡大学胶体金试纸条/北京万泰ELISA试剂盒，对HBsAg阳性患者的HDV感染流行情况进行了调查，结果发现，HDV阳性多出现在少数民族地区，其中内蒙古的HDV抗体阳性率为13.9%（35/251），新疆的HDV抗体阳性率为3.9%（7/180）。其他地区（如西藏、广东、湖北、上海、江苏、山东、辽宁、吉林、黑龙江）的阳性率均为0%，所有地区总体阳性率为1.4%（见图2）。既往研究显示，HDV会加速HBsAg阳性患者的肝病进展[3]，我们对内蒙古人群进行分层分析后也得到了同样的结果，与非肝硬化患者相比，肝硬化患者中的HDV抗体阳性率更高（12.7% vs. 44.4%）。

图2.11个省市HDV流行情况[22]

此外，为了探究HCV对HDV的传播是否也具有辅助作用，我们评估了吉林省扶余市（该地区因共用针头导致HBV和HCV高度流行）的HDV流行情况。结果发现，在HBV/HCV合并感染的患者中HDV流行率为31.8%，在HBV单一感染者中，HDV的流行率为9.3%。在对HCV单一感染者进一步分析后发现，在抗-HBc阳性的HCV单一感染者中，HDV的流行率为0.2%，但在抗-HBc阴性的HCV单一感染者中，HDV的流行率则为0%，这说明，HDV的传播与HBV存在强相关，与HCV单一感染无关。

目前我国HDV流行病学研究面临的挑战

首先，缺乏大样本研究数据 [23] 。现有的研究多数在样本量及覆盖的区域范围较为有限，尚缺乏设计良好的、全国范围的大样本流调数据。

其次，HDV检测不足[24]。医务工作者及患者对HDV认知不足，相关指南也缺乏相应的推荐意见，因此HDV的检测较为缺乏。在去年美国肝病研究学会年会（AASLD 2021）上，我国西南地区的数据显示，近10年来HDV的筛查率仅为1.6%[25]。

最后，缺少标准化的检测方法[26]。大多数实验室的检测方法缺乏国际标准化的参比试剂或样本，无法进行方法可靠性和检测范围的评价。因此规范HDV检测标准（如建立标准化程序，例如对样品类型、提取方法、引物/探针设计、仪器进行统一规范等）尤为重要。

总之，现有的研究显示HDV感染率在部分特殊地区和人群中较高，但在更广阔地域范围和人群中HDV的确切流行情况尚未明确。因此，未来还需要更多研究进一步确定HDV流行情况。

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参考资料：

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