若心脏不好，肾脏一定不会好
医学里有个词叫「心肾一体」，二者中任何一个功能受损，都会牵连另一方。
肾衰会引起许多并发症：肾性贫血、肾性高血压、透析后发生的高脂血症、高血压和高脂血症引起的动脉粥样硬化、免疫力低下诱发的感染、尿不出来导致血容量过高——这些情况都可以导致心衰。
肾脏也非常依赖心脏：
肾脏需要的血流量很大，接收着心脏泵出的四分之一的血液。当心脏出现心力衰竭、泵血减少，肾脏就会缺血，逐步枯死。
肾衰加重心衰，心衰加重肾衰，这是一个恶性循环。每一位肾内科医生，都要会治心衰。甚至一些医院有“心肾内科”，肾脏病和心脏病在同一个科室治疗。
肾病患者如果心脏不好会有什么后果？轻者，肾衰进程得不到改善；重者，心脏病是肾病患者的第一大死因。
所以必须想办法把肾友的心脏保护好。
肾友出现心衰怎么办？
最好是肾脏和心脏一起治疗。心衰治疗方案，经历了二联→三联→四联的进化。
二联方案
近现代的心衰治疗，起始于上世纪40年代，当时的主要方案是「洋地黄+利尿剂」；
到了70年代，治疗心衰的主力则是「正性肌力药物+血管扩张剂」；
我们现在的心衰治疗方法，来源于90年代出现的黄金搭档：「普利+洛尔」，现在还在用。其中，普利类药物可同时治疗心衰和肾衰。
普利和沙坦是亲兄弟，都有心肾共治的作用，可以互相替换。所以，这个二联方案也可以用「沙坦+洛尔」。
三联方案
20年前，RALES研究大获成功：以往不起眼的螺内酯，竟被发现可以改善心衰。所以，二联方案升级为三联方案：「普利/沙坦+洛尔+螺内酯」，被称为“金三角”。
螺内酯也对肾功能有益，也就是说，心衰3联药物中，有2种可以治疗肾衰。
后来，三联方案进行了数次升级：
螺内酯可升高雌激素、促进男性乳房发育，可以用螺内酯的亲兄弟们：依普利酮、非奈利酮互相替换。
普利/沙坦的抗心衰作用，不如沙库巴曲缬沙坦（算是普利/沙坦的一个结拜兄弟），可用沙库巴曲缬沙坦进行替换。
四联方案（最新）
随着2019年，DAPA-HF试验证实达格列净具有单独治疗心衰的作用，列净类药物（SGLT-2抑制剂）也加入到心衰领域，形成四联方案，也就是ESC指南推荐的最新方案：
1. 普利/沙坦类药物（肾素-血管紧张素抑制剂）
2. 洛尔类药物（β受体阻滞剂）
3. 螺内酯、依普利酮、非奈利酮（醛固酮拮抗剂）
4. 列净类药物（钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂）
值得一提的是，这四类药物的效果，均为A级（最高等级）证据。
指南也建议用沙库巴曲缬沙坦，代替普利/沙坦，形成加强版的四联方案。无论普通版还是加强版，4种心衰药物中有3种可治疗肾衰。
这四种药物不是单选、多选，而是全选。四者的抗心衰作用可以叠加，全部使用效果最佳。
对于肾友来讲，心脏安全几乎等于生命安全，这四种药物能让肾友活得更久。
然而，这个方案有个问题：
太慢
四联药物，逐个依次加用，每一种药物都需要从小剂量逐步调整到靶剂量（比如缬沙坦需要从40mg逐步增加到160mg），整个过程需要6个月或更长时间。
DAPA-HF试验的再分析结果表明：达格列净只需要用1个月，心血管死亡、心衰恶化风险就下降了——但常规方案是，把列净药排到最后再上。
心衰恶化可是会要命的。1个月就能起效，却要磨蹭到6个月以上，期间不可避免会有风险。
但是，很少有人纠正这个循规蹈矩的磨蹭方案。不少专家知道它存在缺陷，但手中没有证据，毕竟当初进行试验时就是这么慢慢挨个往上加的。最后发现列净有奇效，那也是最后的事，最后再办。
死板吗？就是这么死板。如果正在承受煎熬的肾脏和心脏会说话，早就破口骂人了！
明知道问题所在，但碍于循证医学的观念、信念、执念，不便进行改进，这也是循证医学的一个弊端。（这里没有否定循证医学，它的功劳比过错多很多）
鉴于此，后来两位愤世嫉俗的学者实在看不下去了，在CIRCULATION（血液循环）杂志上提出了一种有别于传统的给药顺序：
新的给药顺序，快速达成
第一步：同时起用列净+洛尔
第二步：在第一步的1-2周内，添加沙库巴曲缬沙坦
第三步：在第二步的1-2周内，添加醛固酮受体拮抗剂。
常规顺序（左），和新顺序（右）如下图：
这个新的给药顺序，在2-4周内可用上全部4种药物，先做好基本的靶器官保护，再调整药物至靶剂量，此举可快速减少心脏和肾脏的恶化、死亡事件。而且这三步的顺序，也考虑到了获益程度、耐受性和安全性。
肾脏和心脏的保护行动，从6个月以上，缩短到1个月以内——这才是本该有的速度。
最后注意：这三步虽然看起来很简便，但该做的指标监测一点都不能少，肾友别私自应用，需在医生指导下用药。
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