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选择理想的基础胰岛素——兼顾有效性、安全性、成本效益。

国际糖尿病联盟 （IDF） 最新发布的糖尿病地图显示，从2011年至2021年的十年间，我国成人糖尿病患者数从9千万增长为1.4亿[1]，涨幅惊人。但同时，中国糖尿病管理现状不容乐观，患者知晓率、治疗率、达标率均不足一半[2]。在此背景下，及时选择强有力的降糖手段尤为重要。

《中国2型糖尿病防治指南 （2020年版） 》[3]指出，当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，需使用胰岛素以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。其实，选择胰岛素，不仅血糖能得到有力控制，从药物经济学角度也具有一定优势。近日，长效胰岛素类似物入选2021年世界卫生组织 （WHO） 基本药物目录 （EML） [4]，也是印证了这一点。

其中，德谷胰岛素U100则是唯一纳入的新型基础胰岛素类似物[4]，那么德谷胰岛素为何能得到WHO青睐？降糖有效性、安全性、成本效益缺一不可！

看基药目录纳入标准，三大标准缺一不可

纵观2021年EML不难发现，有效性、安全性、成本效益是药物纳入EML与否的重要考量标准。比如一些药物具有巨大的临床相关益处和良好的安全性，但价格高得令人望而却步，即使在高收入国家也无法负担，便未被委员会推荐纳入清单。

负担能力的问题不仅限于新药，一些“旧”的高效药物，如胰岛素，也时常因其定价成为需要慢性、有时是终身治疗的患者获取的主要障碍[4]。

委员会强调，为使需要这些药物的人和社区更能负担得起这些药物，我们还面临持续挑战[4]。鉴于可能需要这些药物的患者人数正在稳步增加，这一点对于低收入和中等收入国家而言至关重要[4]。

糖尿病作为全球流行的慢性病，需要长期甚至终身治疗，为患者、国家都带来了巨大的经济负担。据统计，2021年我国糖尿病 （20-79岁） 相关的医疗保健支出高达1653亿美元[1]，相比于2017年的数据增幅超过500亿美元[3]。因此，寻求兼顾有效性、安全性与成本效益的降糖药物无疑是我国临床医生与患者所亟需的。

从基药目录看糖尿病现状，大流行下的有力武器

在糖尿病大流行的背景下，2021年EML加入了长效胰岛素类似物和钠-葡萄糖共转运蛋白-2 （SGLT-2） 抑制剂两类降糖药物。对于前者，此次申请是专家委员会第四次考虑将其纳入EML。

委员会建议，EML核心清单纳入长效胰岛素类似物 （地特胰岛素、德谷胰岛素、甘精胰岛素，及其质量有保证的生物仿制药，作为治疗替代品）（图1） [4]。委员会再次承认，胰岛素是一种拯救生命的基本药物，存在迫切的公共卫生需求。在许多国家，实现可靠、公平和负担得起的胰岛素获取仍然是一个重大的公共卫生挑战。委员会认为，相比于人胰岛素，胰岛素类似物在降低症状性和夜间低血糖发生率方面是显著的，在临床上具有重要意义，特别是对于低血糖高危患者，这证明了建议纳入长效胰岛素类似物的决定是合理的[4]。

图1 2021EML新添加长效胰岛素类似物

兼顾有效性、安全性、成本效益，入围EML

此次纳入EML的长效胰岛素类似物中，德谷胰岛素也是目前作用时间最长的基础胰岛素，其半衰期长达25小时[4]，平稳无峰，每日注射1针即可帮助患者更好地控糖，助力血糖达标。透过循证证据可以发现，在有效性、安全性、成本效益方面，德谷胰岛素正是符合了WHO此次调整EML的原则。

在有效性与安全性方面，ReFLeCT研究表明，患者由其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗12个月后，糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖 （FPG） 均有显著改善 （P<0.001） ，整体低血糖风险显著降低 （RR：0.46；95%CI：0.38-0.56） [6]。CONFIRM研究也显示 （图2） ，对于从未使用过胰岛素的2型糖尿病患者，起始德谷胰岛素或甘精胰岛素U300治疗180天后，相比于甘精胰岛素U300，德谷胰岛素组患者HbA1c改善显著更优 （治疗差异：0.27%，P=0.03） ，低血糖发生风险降低30% （RR：0.70；95%CI：0.49-0.99） [7]。

图2 CONFIRM研究结果

血糖控制不佳，会带来远期并发症发生和死亡风险的增加，这会进一步加重患者健康和经济负担[8]。有效控制血糖可以在未来帮助患者节省额外医疗支出。而低血糖与心血管疾病及死亡风险增加相关[9]，降低低血糖风险有助于降低未来的相关医疗费用，并节省低血糖相关的急诊、住院费用等。

小结

以有效性、安全性、成本效益作为考量标准， 2021年WHO将长效胰岛素类似物纳入EML。其中新型基础胰岛素类似物——德谷胰岛素半衰期为25小时，是目前作用时间最长的长效胰岛素类似物，有充分的循证证据提示，使用德谷胰岛素可以有效控糖，不增加患者低血糖风险，同时改善患者的长期健康产出并节约直接医疗成本，是成本节约的理想方案。此次入选EML正是符合了兼顾有效性、安全性与成本效益的准则，也为其得到更为广泛的临床应用奠定基础。

参考文献：

[1]. IDF糖尿病地图2021. https://diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html.

[2]. Li Y, et al. BMJ. 2020 Apr 28;369:m997.

[3]. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志. 2021;13(4): 315-409.

[4]. Executive summary. The Selection and Use of Essential Medicines 2021.

[5]. 国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志. 2021;13(1):14-46.

[6]. Fadini GP, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(12):5977-5990.

[7]. Tibaldi J, et al. Diabetes Obes Metab. 2019 Apr;21(4):1001-1009.

[8]. 许樟荣.中国糖尿病杂志,2010;18(5):398-400.

[9]. International Hypoglycaemia Study Group. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):385-396.

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