投稿作者：李文达
前言
足菌肿的病灶是一种慢性化脓性肉芽肿性的病灶，其内含有由霉菌菌丝或细菌与坏死细胞碎片所组成的谷粒样团块（grains）。
足菌肿基于其致病的病原，可概分为 1）真菌性足菌肿（Eumycotic mycetoma）：由霉菌所引起；2 ）放线菌性足菌肿（Actinomycetoma）：由放线菌目的细菌如放线杆菌（Actinomyces）和奴卡氏菌（Nocardia）所引起；和3）假性足菌肿（Pseudomycetoma）由皮霉菌（Dermatophytes）或细菌所引起。
造成真菌性足菌肿的霉菌通常是由创伤性植入为主要的感染途径，大多是引起皮肤或皮下组织的化脓性肉芽肿性病灶，但也有可能会进一步侵犯周围的肌肉和骨骼，甚至侵入淋巴系统和神经系统 。腹腔内的真菌性肉芽肿无论在人类或是小动物都是相当少见的疾病。
1、病史
患犬为八岁未绝育的雄性贵宾犬，于数月前其食欲开始明显下降并有消瘦的现象，触诊发现前腹腔有一明显的团块并和肠道相连，遂进行肿瘤摘除和部分肠道切除手术，并将切除的组织送检以进行病理学检查。
2、肉眼病变
肉眼下，于肠系膜上可见一约 5 × 5× 5 cm 的团块和数个大小约 2 × 1 × 1 cm 的团块和肠壁沾黏（Fig. 1）。这些团块的切面可见白、灰、黄色及暗红混杂的组织（Fig. 2）。
Fig. 1 肠系膜上可见一已被切开 5 × 5 ×5 公分的团块（＊）和数个 2 × 1 ×1 公分的团块（★），并有部分团块和肠壁沾黏（箭头）。
Fig. 2 团块的切面呈现白、灰、黄及暗红混杂的组织。
3、组织病变
团块内可见许多大小不一、圆形到卵圆形的嗜伊红性团块，周围有大量的巨噬细胞和嗜中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，并被大量的结缔组织所包围（Fig. 3）。这些团块中，可见不定形的伊红性物质和许多大小不一、圆形至长条形的真菌菌丝（Fig. 4）。在与团块相连的肠壁黏膜层、黏膜下层和肌肉层都可见大量以巨噬细胞和嗜中性球为主的炎症细胞浸润和结缔组织增生。顾冒林氏乌洛托品银染色（Grocott's methenamine silver stain；GMS stain）下，可见真菌菌丝的宽度为约 5-10 μm，并具有锐角（acute angle）分支和分节（Fig. 5）。此外，在肠系膜上的团块内可见许多次级淋巴滤泡和窦状隙的结构，推测其可能为肠系膜淋巴结。在这些肠系膜淋巴结内也可见相同的化脓性肉芽肿性的炎症反应和真菌菌丝（Fig. 6）。
Fig. 3 团块内可见许多大小不一、圆形到卵圆形的嗜伊红性团块，周围有大量巨噬细胞和嗜中性粒细胞为主的炎症细胞浸润并被结缔组织所包围
Fig. 4 团块中，可见不定形的伊红性物质和许多大小不一的真菌菌丝。
Fig. 5 GMS 染色下，可见宽度约 5-10 μm具锐角分支和分节的真菌菌丝。
Fig. 6 疑似肠系膜淋巴结组织也可见化脓性肉芽肿性炎症反应和真菌菌丝。
4、鉴别诊断
基于真菌菌丝的型态，本病例需与 Aspergillus spp., Fusariumspp., Penicillium spp.等，也同样以锐角分支和分节的真菌菌丝为特征的真菌进行鉴别。
5、实验室检验
霉菌的内转录间隔区序列分析（ internal transcribed spacer DNA sequencing）：使用 DNeasy® Blood and Tissue Kit（Qiagen）从福尔马林固定石蜡包埋的组织进行核甘酸萃取，其步骤皆依照套组的使用手册进行。使用针对霉菌的内转录间隔区所设计的引子（forward：gCA TCg ATg AAg AAC gCA gC；reverse：TCC TCC gCT TAT TgA TAT gC）进行聚合酶链锁反应（Polymerase chain reaction；PCR），之后将 PCR 产物送请定序。再将定序结果与 National Center for Biotechnology. Information（NCBI）网站的数据库进行比对，其序列与 Scedosporium aurantiacum （ S. aurantiacum）和Pseudallescheria boydii（P. boydii）的相似度为 97~98%。
6、诊断
由 Scedosporium/PseudallescheriaComplex 感染引发的腹腔内真菌性足菌肿。
7、讨论
P. boydii 是低致病性的腐生霉菌，此霉菌的无性状态（Asexual state）称为S.apiospermum。在犬只，由Scedosporium/Pseudallescheria complex（SPCF）造成感染的案例相当稀少，大多在皮肤、上呼吸道和眼睛，但也有系统性感染的案例。SPCF 所引起的全身性感染（Disseminated infection），临床症状以骨髓炎所引起的跛行最为常见，其真菌可能侵入肾脏、心脏、血管、淋巴结、脑和眼睛。SPCF 的全身性感染大多是在具德国牧羊犬血统的纯种或混种犬只发现，推测和此血统之犬只对霉菌抵抗力较弱有关。
在犬只，过去也有数个由SPCF 造成的足菌肿病例，包括在四岁的拉不拉多犬 、六岁的贵宾犬和两岁的黄金猎犬有过相关的报告。这些病例都认为和进行子宫切除术后的伤口污染有关，有时候足菌肿会在进行手术之后的好几年才发生。在这些病例中，患犬都可见腹腔内有团块和腹膜炎的现象，其中两个病例，其真菌菌丝更侵犯到脾脏、胃和肠道，甚至形成延伸至腹壁的瘘管。此外，在一个三岁德国牧羊犬受到 SPCF 感染的病例中，SPCF 除了在腹腔内造成多发性感染之外，也侵犯到睪丸和周边的组织造成化脓性肉芽肿性的睪丸鞘膜炎。在此病例中，作者也指出其真菌进入腹腔的途径可能和消化道穿孔有关。
本病例的患犬为雄性未绝育贵宾犬，之前并没有接受过开腹手术的纪录，其真菌进入腹腔的途径或许有可能和消化道穿孔有关。此外，据畜主表示患犬居住于山区，平时放任其在山地里自由行动，因此推测真菌进入腹腔的途径或许也有可能和患犬在山地里跑动时造成的穿刺伤或和其他动物打斗有关。真菌性足菌肿的病灶会形成谷粒样团块，这种颗粒会妨碍足菌肿病灶内抗霉菌药的效果，因此，手术切除被认为是最有效的治疗方式。
虽然，是否需要使用系统性抗霉菌药仍相当具有争议，但有文献指出在手术之后长期给予系统性抗霉菌药是能否成功控制疾病复发的关键。真菌性足菌肿的预后通常相当差，在过去的文献中也发现大多数病例在动物接受手术前后就死亡或进行安乐死。本病例除了在腹腔内形成真菌性足菌肿的病灶外，也侵犯至肠系膜淋巴结，显示此真菌已经侵犯到淋巴循环，很可能进一步造成全身性的感染。因此，患犬在手术后也持续接受全身性抗霉菌药 itraconazole（10 mg/kg）的治疗，但患犬仍于两个月后不幸死亡。
参考文献 略
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