【导读】该文为2020级中医助理全科规培医师的一篇跟师心得，融合了读书笔记与临证感悟于一体，立足书本与相关文献，并密切结合临床实践，是一篇将理论与实践较好结合的作品，现荐呈大家。规培医师毕竟学验有限，不足之处在所难免，敬盼各位老师不吝指导。（指导老师：严兴茂）

龙胆泻肝汤是临床常用方剂，出自《医方集解》，具泻肝胆实火、清下焦湿热之功，是“苦寒直折”的代表方剂。

龙胆泻肝汤由龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、甘草、当归组成，主治肝胆实火上炎、肝胆湿热下注证。《医方集解》载：“治肝经实火，湿热，胁痛，耳聋，胆溢口苦，筋痿，阴汗，阴肿，阴痛，白浊溲血。”肝经绕阴器，布胁肋，连目系，入巅顶，胁者，肝胆之部也，火盛故作痛；肝胆实火上炎，上扰头面，故见头痛目赤；胆经布耳前，出耳中，故见耳聋、耳肿；胆气上溢，故口为之苦；肝主筋，湿热胜故筋痿；肝脉络于阴器，故或汗或肿或痛，白浊溲血，皆肝火也；肝经湿热下注，故见阴肿、阴痒、阴汗、小便淋浊、妇女带下黄臭；舌红苔黄，脉弦细有力均为肝胆实火上炎。论治之法，即以清泻肝胆实火，清利肝经湿热之龙胆泻肝汤主之。

方中龙胆草大苦大寒，为“凉肝猛将”，《药品化义》云：“龙胆草专泻肝胆之火……凡属肝经热邪为患，用之神妙。其气味厚重而沉下，善清下焦湿热。”本药泻火除湿，两擅其功，故为方中主药。黄芩清少阳于上，栀子泻三焦于下，二味苦寒清热，共助主药泻肝胆经实火；湿热之邪壅滞下焦，故用渗湿泻热之车前子、木通、泽泻从小肠膀胱以导之，可使肝胆经实火湿热祛除无遗，上五药皆为方中辅药。肝为藏血之脏，肝经实火，易伤阴血，上述诸药又属苦燥渗利伤阴之品，故用生地黄、当归滋阴养血以柔肝，使祛邪而不伤正，为方中佐药。肝性喜疏泄条达而恶抑郁，故又用柴胡疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝经；甘草甘以缓肝急，又和药调中，此二药为使药。

吴谦等《医宗金鉴•删补名医方论》卷四载：“胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也。筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以苓、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所从出也。然皆污肝之品：若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜挽绥之义矣。”

原方中龙胆草、栀子、黄芩等用酒拌炒，可引药上行，使清上之力加强，且于泻火之中寓疏散之意，亦是顺肝之性，使诸药寒而不遏。全方泻中有补，降中有升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，配伍严谨，为泻肝之良方。应用时，若实火上炎为主者，当重用胆草、黄芩、栀子；阴伤不明显者，可去当归、生地黄。

本方为肝胆实火上炎，肝经湿热下注而设，导师严兴茂副主任医师临证运用此方，常以口干口苦，小便黄赤，大便稀溏粘滞，舌红苔黄或黄腻，脉弦数为辨证要点。用药上，本方药多苦寒，脾胃虚弱者尤要注意，若湿热不甚，则单用龙胆草，稍重者则龙胆草合栀子或黄芩二选其一，病在上焦为主者选黄芩，三焦者选栀子，热甚时方用三者。木通一味，尤应铭记关木通致肾损害之祸，即马兜铃酸肾病，忌用关木通，只用广木通、川木通，且用药疗程不宜过长，对于已有肾损害或有潜在肾损害者，应尽量避之选择替代品。该方泄肝火清湿热苦寒直折，药势较迅猛，用药当中病即止，不可过剂，疾病十去七八即当停手，改予健脾胃、疏肝气、渗湿浊之品巩固之。同时，务必要注意饮食生活忌宜，忌口辛辣油腻及冰冷之品，戒烟限酒，加强锻炼，避免熬夜，少生气。

龙胆泻肝汤临床上应用甚广，如现代医学之头痛、高血压、结膜炎、中耳炎、肝炎、胆囊炎、膀胱炎、阴道炎、盆腔炎、睾丸炎、带状疱疹、多汗、肠炎等属肝胆实火、肝经湿热者均可用之取效。现撷取导师运用龙胆泻肝汤治验两例如下：

案一：龙胆泻肝汤治疗盗汗

患者任某，男，24岁，门诊号：2107034018 。2022年3月21日一诊。患者因盗汗多年慕名就诊于严兴茂老师处。诉其头部、前胸盗汗多年，进食辛辣及稍烫食物即多汗，伴口臭，偶有口干口苦，无畏寒、发热等不适，精神可，纳眠可，大便粘滞，小便调。舌质红，苔黄厚腻，脉弦甚。诊断肝经湿热，中医治以清肝火泻湿热，方以龙胆泻肝汤加减，用药如下：

龙胆草10g、炒栀子12g、柴胡12g、生地黄15g、盐车前子20g、盐泽泻25g、川木通12g、甘草6g、当归12g、炒白扁豆30g、牡蛎30g、薏苡仁40g、仙鹤草30g，共8剂，水煎服，一日一剂。嘱饮食清淡，注意休息。

药尽2022年3月30日二诊。言夜间已几无汗出，仅仅是轻微盗汗，口臭消退，大便仍有粘滞，舌质红，苔黄腻，脉弦。药已中的，效不更方。疏方如下：

黄芩12g、柴胡10g、生地黄15g、盐车前子20g、盐泽泻20g、川木通6g、甘草6g、当归12g、炒白扁豆20g、牡蛎30g、薏苡仁30g、仙鹤草30g、白芍12g、党参12g，再进8剂，煎服及生活忌宜同前。

案二：龙胆泻肝汤治疗泄泻及眼流泪案

苏某，男，53岁，门诊号：22031215050，2022年3月26日一诊。患者平素应酬较多，辛辣酒类家常便饭，诉大量进食酒类及肉类后大便稀溏10天，3-4次/天,有里急后重，伴晨起眼灼热流泪，口干口苦。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊断肝经实火上炎，肝胆湿热下迫，故治以清肝火泻湿热，方以龙胆泻肝汤加减，用药如下：

龙胆草8g、炒栀子12g、黄芩12g、柴胡12g、生地黄15g、盐车前子25g、盐泽泻20g、川木通10g、甘草6g、当归12g、煅牡蛎30g、白头翁15g、薏苡仁30g、山药20g，5剂，水煎服，一日一剂，嘱饮食清淡，戒烟酒及辛辣油腻之品。

2022年3月31日药尽二诊。言服药后诸证皆好转过半，药已中的，据症稍作加减，用药如下：

龙胆草8g 炒栀子12g、黄芩12g、柴胡12g、生地黄15g、盐车前子30g、盐泽泻20g、 川木通10g、甘草6g、当归12g、煅牡蛎30g、白头翁15g、薏苡仁30g、山药20g、煅龙骨30g、菊花15g，再进4剂，煎服及生活忌宜同前。

患者药尽腹泻及眼灼热流泪缓解，满意收功。同时嘱其生活饮食忌宜。

供稿：罗莎莎（遵义市中医院2020级助理全科规培医师） 指导导师： 严兴茂

编审：颜久雪

责编：刘益玮

审核：王启贤