腰椎间盘突出症疼痛评估、疗效评分表

姓名 性别 年龄 住院号

临床表现

评分标准

入院评分

出院评分

年 月 日

年 月 日

腰部疼痛

0分：无疼痛 2分：轻度疼痛

4分：中度疼痛 6分：重度疼痛

臀部疼痛

0分：无疼痛 2分：轻度疼痛

4分：中度疼痛 6分：重度疼痛

下肢疼痛

0分：无疼痛 2分：轻度疼痛

4分：中度疼痛 6分：重度疼痛

下肢麻木

0分：无麻木 2分：偶有麻木、很快缓解

4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解

6分：感觉麻木，持续不断，不缓解

腰部压痛

0分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛

4分：压痛明显，稍有按压即感疼痛

腰部活动

0分：正常 2分：偶有腰部僵硬，仅有屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者 4分：腰部僵硬、屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者

直腿抬高及加强试验

0分：阴性 2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者 4分：有明显沿神经根节段反射性分布的疼痛和麻木者

感觉障碍

0分：无肢体感觉异常者

2分：有肢体感觉异常者

下肢肌力

0分：肌力五级 2分：肌力3-4级

4分：肌力0-2级

肌腱反射

0分：正常 2分：腱反射减弱

4分：腱反射消失

总分

签字

患者签字：

评定者：

注：评价标准如下：

满分46分。疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％。

1.临床治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作，治疗后症状积分0～2分，疗效指数>90％。

2.好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善，疗效指数>30％。

3.未愈：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。

【来源：中国网医疗频道】