华山细胞形态专栏内容将通过系列的病例报道，帮助大家了解细胞形态学检验在临床诊断中的作用。本系列内容由复旦大学附属华山医院检验医学科提供。

简要病史

患者，女，53岁，2021年4月因右足足弓内侧肿块就诊于台州市某医院，行肿块切除，病理示：恶性黑色素瘤，Breslow厚度4mm，Clark分级IV级，四周切缘及基底切缘均阴性。2021年5月PET-CT示：右足恶性黑色素瘤术后，右足外侧皮肤及皮肤下软组织FDG代谢片状增高，考虑治疗后改变，右侧腹股沟淋巴结FDG代谢增高，遂行淋巴结活检，病理示：反应性增生。后定期行B超随访，2021年12月发现腹股沟淋巴结较前明显增大。2022年2月9日完善PET-CT示：1.右足恶性黑色素瘤治疗后，右侧腹股沟淋巴结伴FDG代谢轻度异常增高（大小3.0*2.3cm，SUVmax 2.1），考虑肿瘤转移可能大。2. 右足外侧皮肤及周围软组织增厚伴FDP代谢轻度增高，考虑治疗后改变，右侧腘窝小淋巴结未见FDG代谢异常增高，考虑增生性改变可能大，余全身（包括脑）PET未见FDG代谢明显增高灶。为明确腹股沟淋巴结性质收入我院肿瘤科行下一步诊断及治疗。

入院后检查及淋巴结穿刺活检术

影像B超示：右侧腹股沟区见38*27mm肿大淋巴结，髓质少量，皮质回声减低增厚，CDFI见丰富血流信号。

血液肿瘤标志物：AFP 2.28ug/L,CEA 0.86ug/L,CA12-5 9.08U/ml,CA15-3 7.32U/ml,CA199 4.67U/ml,CA72-4 3.85U/ml,SCC 0.77ng/ml。血液肿瘤标志物均在参考范围。

在排除禁忌后，行B超引导下腹股沟淋巴结细针穿刺活检，并联系我科协助现场快速评价ROSE（Rapid On-Site Evaluation）。穿刺术中，即行细针穿刺组织涂片染色，细胞形态如下：

By Department of Clinical Laboratory,

Center of Cerebrospinal Fluid analysis,

Huashan Hospital

ROSE细胞学诊断结果

细胞形态描述：片上见大量恶性肿瘤细胞增殖浸润，该类细胞大小不一，以大者居多，类圆、圆形，胞浆量丰富或中等。核大，类圆，偏位，核染色质粗糙且分布不均，可见核仁。

细胞学诊断意见：见大量恶性肿瘤细胞增殖浸润，淋巴结转移性肿瘤。

后期细胞免疫化学染色结果示：CK(-)，P63(-)，Ki67(30%)，Vim(+)，LCA(-)，S100(+)，HMB45(+)，CD56(-)，TTF-1(-)。结合病史及免疫细胞化学，符合恶性黑色素瘤转移。

关于ROSE

ROSE（Rapid On-Site Evaluation）：可用以判断细针穿刺涂片和组织活检印片细胞含量是否足够，并判定采集的标本质量是否足以进行细胞病理学诊断。通过ROSE可以提高穿刺诊断的成功率，减少不必要穿刺的次数及由此带来的并发症。ROSE对某些疾病可做出初步诊断，并为标本的后送提供有用的信息。我院宝山院区检验科细胞室协助临床常规开展了CT引导下穿刺涂片、B超引导下穿刺涂片、淋巴结或组织印片，及支气管镜下TBLB、TBNA、EBUS-TBNA的涂片或印片细胞学的ROSE检测服务。

ROSE的临床应用特性：

1.实时性。ROSE强调快速及时(real time)，ROSE对脱落细胞仅需快速染色和显微镜镜检，操作简单。在ROSE的协助下，操作医师可根据结果决定是否再行活检，并决定标本的后送检查。

2.准确性。ROSE判断的准确性包括对标本足够性判断的正确性和初步诊断的正确性。①标本足够性判断：这是ROSE最基本的功能，在床旁开展样本快速评价是提高肿瘤检出阳性率的快速有效的手段。②初步诊断的正确性：目前研究结果显示，ROSE诊断的正确性和疾病的性质有关。恶性肿瘤的诊断正确率较高，ROSE的初步诊断和最终组织病理学诊断的一致率可以达到89.1-94.3%，没有假阳性，假阴性率约为4.8%-5.7%。

3. ROSE PK组织病理：细针穿刺涂片细胞学不同于组织病理学，它是脱落细胞学范畴，其最大的优势是检测的实时性（Real time），可显著提高组织病理的样本质量。

4. ROSE的临床价值：①降低临床操作风险。某些样本的获得大部分都是“盲”法，如果获取失败将导致再次创伤检查，而为了保证标本充足而多次操作又会付出时间和安全的代价。一旦经过ROSE提示已经取到了充足、质量合格的标本，就可以避免进一步的活检取材，从而节省操作时间，减低额外操作带来的风险。②缩短住院天数。快速的组织涂片或印片检验诊断，临床医生根据患者的病情可迅速拟定治疗方案，并大幅缩短患者的住院天数。

关于恶性黑色素瘤

黑色素瘤的发病率并不算高，中国的发病率大概在十万分之1。不过，与欧美主要分布在皮肤浅表的皮肤型不同，中国有约50%的患者的黑色素瘤是分布在四肢末端皮肤的肢端型，该类型更容易发生转移。因此，大家需更加关注自己手上或脚上的皮肤问题。

黑色素瘤的高发年龄是50-60岁，较其他癌症略年轻。

只有三分之一黑色素瘤是来自于已经存在的痣，剩下的都是源于皮肤上的损伤。欧美患者的黑色素瘤大多与紫外线过度照射有关，而在中国，黑色素瘤的主要发病原因是对于痣的不恰当处理，比如擅自使用激光、绳勒、盐腌和刀剪等不谨慎的除痣手法。另一个可能诱因是慢性长期的摩擦。

对于黑色素瘤有个自检的ABCDE法则可以参考：
•A（asymmetry）良性的色素性病灶多是对称的，也就是说，如果在病灶中央划一条线，左半和右半应该是对称的。

•B（borders）是“边缘”光滑与否，恶性黑色素瘤的边缘常不规则。
•C（color）指“颜色”，良性痣的颜色较均一，而黑色素瘤可能会有多种颜色掺杂，深浅不一。
•D（diameter）是“直径”，黑色素瘤的直径通常大于6毫米。
•E（evolution） “演化”是最重要的指标，指的是痣在最近有没有发生过颜色或形状的改变。

如果这些指标出现可疑之处，应尽快找皮肤科医生看诊，在黑色素瘤未恶变或未突破表皮基底层之前的手术治疗，可大幅提高患者的预后。

侵袭性恶性黑色素瘤较易发生远处转移，如淋巴结、内脏（如肺）、骨、脑等。在《华山细胞形态学案例10》中，我们亦曾报道过一例恶性黑色素瘤脑膜转移案例。

参考文献

  1. Bonifazi M, Sediari M, Ferretti M, et al. The role of the pulmonologist in rapid on-site cytologic evaluation of transbronchial needle aspiration: a prospective study.[J]. Chest, 2014, 145(1):60-65.

  2. Nakajima T, Yasufuku K, Saegusa F, et al. Rapid On-Site Cytologic Evaluation During Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration for Nodal Staging in Patients With Lung Cancer[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2013, 95(5):1695-1699.

  3. 张红. 快速现场评价的作用与局限性[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(6):2.

病例编写：王 迪

文章审核：关 明

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编辑：笪文武 审校：陈雪礼