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这两个房颤风险评估手段，能有效指导抗凝策略

心房颤动（简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，表现为心跳快而不规律。我国人群房颤的总患病率在０.7％左右，人口老龄化使得房颤的发病率还在逐年递增。脑卒中是房颤的主要并发症，既严重影响患者的生命健康，还会显著增加医疗负担。可见，预防卒中对于房颤患者来说十分重要。

2022年6月6日是第10个“中国房颤日”，为改善我国房颤诊治现状，医学界心血管频道特邀首都医科大学附属北京安贞医院专家大咖展开系列活动。本次，我们邀请到的是来自首都医科大学附属北京安贞医院汤日波教授，并就“房颤的风险及其评估手段”与我们进行了深入探讨。

聚焦房颤风险评估重点：卒中与出血

《欧洲房颤管理指南2020》（以下简称指南）指出[1]，房颤的主要危害之一就是增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险，房颤患者卒中的风险是非房颤患者的5倍。房颤导致的脑卒中致死率、致残率更高。“因此，预防卒中是房颤治疗的重点，”汤日波强调道，“抗凝治疗是房颤治疗的基石。”

图1房颤是卒中的独立危险因素

“但是，并不是所有房颤患者都要进行抗凝治疗，我们首先要评估患者发生卒中的风险有多大。”汤日波表示，目前我国房颤卒中高危患者抗凝比例较低。但在临床工作中，也存在卒中低风险的房颤患者在抗凝治疗的情况。

总体来说，我国的房颤抗凝需要进一步规范。此外，抗凝药物是一把双刃剑，它在预防血栓的同时还会增加出血的风险。“所以，我们也要对房颤患者出血的风险进行评估。”

CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，定制治疗策略

▌（1）CHA2DS2-VASc评分细则

目前国内外的指南都提倡用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行卒中风险的评估。指南对CHA2DS2-VASc的每一条评分都做出了具体的说明（表1）：

表1 CHA2DS2-VASc评分

汤日波说道：“CHA2DS2-VASc评分是目前国内外指南公认的卒中风险评分手段，传统的CHADS2评分几乎已经被淘汰。”

▌（2）根据CHA2DS2-VASc评分结果定制治疗策略

指南推荐CHA2DS2-VASc评分≥2分（男）/3分（女）为强抗凝指征，也就是说这部分房颤患者一旦没有禁忌症则应启动抗凝治疗。如果CHA2DS2-VASc评分=1分（男）/2分（女），也建议进行抗凝治疗，属于IIa类推荐。

汤日波还强调，“对于瓣膜病房颤患者，例如合并中、重度二尖瓣狭窄或有机械瓣置换术病史的患者，无论CHA2DS2-VASc评分如何，都必须进行抗凝治疗。此外，肥厚型心肌病患者也需要进行抗凝治疗。”

图２心房颤动抗凝流程图[1]

目前的抗凝药物主要分为两类，一类是非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC），另一类是维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）。

谈到这两类药物的区别，汤日波表示：“NOAC的代谢受基因多态性的影响比较小，不需要定期抽血检查国际标准化比值（INR）[2]，用起来比较方便；而且在纳入医保及集采之后价格也较前便宜。

所以，NOAC是我们目前主要应用于临床的抗凝药物。”而对于VKA代表药物华法林，汤日波认为用起来略麻烦，因为患者需要定期监测INR来调节药物剂量，而且它的效果会受到其他很多药物甚至食物的影响，注意事项太多[2]。“目前，我们一般只推荐瓣膜病房颤患者使用华法林。”

汤日波还谈到许多房颤患者意图使用阿司匹林预防血栓栓塞事件的问题，对此汤日波表示：“阿司匹林预防心房血栓脱落导致的脑卒中的效果，要远远低于NOAC和VKA，但出血风险并没有下降，所以房颤患者不适合单独应用阿司匹林来进行抗凝治疗。”

HAS-BLED评分评估出血风险，辅助调节抗凝药物剂量

抗凝药的不良反应主要是出血，临床上一般采用HAS-BLED评分进行评估（表2）。当HAS-BLED≥3分时提示高出血风险，但井非抗凝禁忌，需要积极纠正可逆因素，密切监测、加强随访。

表2 HAS-BLED评分

汤日波强调，在抗凝治疗之前应尽可能纠正可纠正的出血危险因素。这些危险因素主要包括未控制的高血压、酒精摄入过多等。

一旦使用NOAC时发生出血，首先要询问NOAC剂量和末次服药时间、是否有合并用药（包括抗血小板药、非甾体抗炎药等），然后采血检测肌酐清除率、肝功能、血常规、凝血功能，以指导止血方式。

若是轻度出血，则考虑延迟或停止一次NOAC剂量，同时考虑合并用药的影响，也要考虑重新选择NOAC的种类及剂量。如果是非致命性出血，可采用按压、内镜止血、手术止血、输血补液、辅助氨甲环酸、治疗导致出血的原发疾病等治疗手段进行止血。

然而，当发生致命性出血包括关键部位出血时，就要即刻依据使用的NOAC种类采用止血药物进行抗凝作用的逆转。如使用达比加群治疗的患者采用依达赛珠单抗；Xa因子抑制剂用Andexanet alpha逆转。

OAC：口服抗凝药；NOAC：非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；VKA：维生素K拮抗剂；INR：国家标准化比值

图3 心房颤动抗凝出血处理流程图

房颤风险评估的时间节点：首诊及随访

对于风险评估的时机问题，汤日波回答道：“当第一次接诊一位房颤患者时，就应该对他/她进行卒中及出血的风险评估，这样才好定制治疗策略，决定启不启动抗凝治疗。”

而且，这些风险都是动态的。比如患者首诊时没有高血压或糖尿病，但一年后随访时，他/她检查出了这些疾病，那么CHA2DS2-VASc评分和/或HAS-BLED评分都会增加，抗凝的指征及药物剂量的选择都将随之改变。“所以，在每次随访时都要重新评估房颤患者的卒中和出血风险。”汤日波总结道。

最后，汤日波提到：“尽管现在已经有了比较好的抗凝药物，但还是存在出血的风险，有些患者无法耐受。在这种情况下，可以采用左心耳封堵的办法有效预防卒中。”

专家简介

汤日波

主任医师、教授、博士生导师、医学博士

  • 心律失常中心病区副主任，卫健委心律失常介入培训导师

  • 主要专业方向为心律失常导管消融，在房颤、房扑、室上速、室早、室速等心律失常导管消融方面经验丰富，累计完成数千例导管消融，成功率和安全性居同年资术者前列，受邀至国内多家医院协助开展工作

  • 获“北京市卫生系统高层次卫生技术人才”、 “北京市科技新星”等称号

  • 研究成果国际会议交流12次，曾至美国Michigan大学访学。

参考文献：

[1]Hindricks G,Potpara T,Dagres N,et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS):The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC)Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association(EHRA)of the ESC[J].Eur Heart J,2021,42(5):373-498.

[2]Steffel J,Collins R,Antz M,et al.2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation[J].Europace,2021,23(10):1612-1676.

本文来源：医学界心血管频道

本文整理：小码达

审核专家：汤日波教授 首都医科大学附属北京安贞医院

责任编辑：彭建萍 章丽

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