人血白蛋白相关的指南/共识合集来了
白蛋白君：“全世界范围内，肝病和肝硬化的负担正与日俱增。肝脏疾病和纤维化的进展，直至肝硬化、肝功能失代偿甚至病危是这一人群死亡的主要原因 [1] 。
慢加急性肝衰竭 （ACLF） 是慢性肝病患者较晚期的疾病阶段，患者常合并有肝和肝外器官衰竭，病情危重。尽管目前全世界对ACLF的定义各不相同，但相同的是ACLF患者的预后普遍很差[1]。
今年1月，美国胃肠病学杂志刚刚刊登了由美国胃肠病学会撰写的《慢加急性肝衰竭临床指南 （2022版） 》[1]。该指南从临床实践的角度，推荐了ACLF患者治疗的首选方案。
今天白蛋白君就带大家一起看看，近年来国内外指南及共识对白蛋白在ACLF中的应用都做出了怎样的推荐。”
国际指南
一、《美国胃肠病学会慢加急性肝衰竭临床指南（2022版）》[1]
推荐1：对于合并有自发性细菌性腹膜炎 （SBP） 的肝硬化ACLF患者，建议在使用抗生素的同时加用白蛋白来预防急性肾损伤 （AKI） 和随后的器官衰竭 （高质量，强力推荐） ；
推荐2：对于合并有2期或3期AKI的肝硬化ACLF患者，建议静脉注射白蛋白联合血管收缩剂治疗，而非单独使用白蛋白，以改善肌酐水平 （低质量、有条件推荐） ；
推荐3：对于合并有SBP以外感染的肝硬化ACLF患者，不建议使用白蛋白来改善肾功能或死亡率 （高质量，强烈推荐） ；
此外，该指南在关键概念陈述中还指出，5%的白蛋白通常用于快速容量复苏，而对于持续的容量扩张，建议使用25%的高胶体渗透压白蛋白。
二、《美国重症医学会重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南（2020版）》[2]
推荐意见：建议使用白蛋白对急性肝衰竭 （ALF） 或ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低 （＜3 mg/dL） 时。
指南指出，白蛋白在肝脏中合成，是血浆渗透压的主要血浆蛋白，不但可以增加血管内容量，而且具有抗氧化、免疫调节和内皮调节功能。而肝衰竭时白蛋白生成减少及功能受损，因此，在肝衰竭患者中使用白蛋白较其他危重患者更加合理。
三、《亚太肝病学会慢加急性（亚急性）肝衰竭共识和推荐更新版（2019年）》[3]
推荐1：使用白蛋白扩容可降低穿刺放液诱发循环功能障碍 （PICD） 发病率 （证据等级：A1） ；
推荐2：特利加压素对PICD部分有效，与白蛋白联用可协同预防PICD （证据等级：B1） ；
推荐3：建议在SBP患者中使用白蛋白，以预防1型肝肾综合征 （HRS） 的发生并降低病死率 （证据等级：A2） 。
四、《欧洲肝病学会（EASL）失代偿性肝硬化患者管理指南（2018年）》[4]
符合肝肾综合征-急性肾损伤 （AKI-HRS） 标准的ACLF患者应使用特利加压素联合白蛋白进行治疗，如特利加压素不可用则应换用去甲肾上腺素。
国内指南
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》[5]：
推荐1：肝衰竭患者应积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子 （Ⅲ） 。
推荐2：对于合并有AKI的肝衰竭患者，早期治疗可使用晶体或白蛋白或血浆扩充血容量；后期治疗则应停用利尿剂，或按照每天1 g/kg剂量连续2天静脉使用白蛋白以扩充血容量。无效者需考虑是否有肝肾综合征，可使用血管收缩剂 （特利加压素或去甲肾上腺素） ，不符合者按照其他AKI类型处理 （如肾性AKI或肾后性AKI） 。
推荐3：对于合并有脑水肿，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，应用人血白蛋白提高胶体渗透压，可能有助于降低颅内压，减轻脑水肿症状。
推荐4：肝肾综合征治疗:可使用特利加压素 （1 mg/4～6 h） 联合白蛋白 （20～40 g/d） ，治疗3d，若血肌酐下降＜25%，特利加压素可逐步增加至2 mg/4h。若有效，疗程7～14 d；若无效，停用特利加压素；去甲肾上腺素 （0.5～3.0 mg/h） 联合白蛋白 （10～20 g/L） 对1型或2型肝肾综合征有与特利加压素类似效果。
推荐5：推荐输注白蛋白治疗顽固性腹水。
小结
国内外权威指南均推荐将白蛋白用于肝衰竭患者的治疗，且目前，国外及国际范围内已有针对ACLF治疗的专项指南。
我国专家虽已参与到亚太肝病学会ACLF共识的更新修订工作中，但国内仍缺乏针对这一板块的权威指南。相信随着研究的深入，我国ACLF的诊疗一定会越来越有据可依。
参考文献：
[1]Acute-on-Chronic Liver Failure Clinical Guidelines.Am J Gastroenterol 2022;00:1–28.
[2]Nanchal R,et al.Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU:Cardiovascular,Endocrine,Hematologic,Pulmonary,and Renal Considerations.Crit Care Med.2020 Mar;48(3):e173-e191.
[3]APASL ACLF Research Consortium(AARC)for APASL ACLF working Party.Acute-on-chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver(APASL):an update.Hepatol Int.2019 Jul;13(4):353-390.
[4]EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.J Hepatol.2018 Aug;69(2):406-460.
[5]肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(01):38-44.
VV-MEDMAT-69533
获批日期：2022年6月
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