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我国在年手术量≥40例的医疗中心，左心耳封堵术成功的可能性提高了近一倍！
如果你是医学界心血管频道的老粉，经过不久前“房颤日”那一波宣传，你一定已经对“房颤的主要危害是脑卒中”这句话倒背如流了（文章链接： ）。 当一个人患上房颤以后，ta的缺血性卒中风险就是原来的4-5倍，并且有20%的致死率和近60%的致残率 [1] 。所以，抗凝治疗是房颤治疗的重中之重。
从华法林到新型口服抗凝药物（NOACs），再到经皮左心耳封堵术，房颤抗凝治疗这些年的发展不可谓不迅速。我国的房颤负担较重，粗略估计房颤患者约1000万左右，约720万患者CHA 2 DS 2 -VASc＞2分，于是，巨大的患者群体和市场需求加速了国内左心耳封堵器的研发和上市进程。
截止至2021年，中国的左心耳封堵术例数累积已近2万例，2020年开展超过了9000例，与前几年相比增速明显。今天我们就来详细了解一下，左心耳封堵术这个最新的抗凝方法到现在进展得如何了。
01
左心耳封堵术火了，凭什么？
根据《心房颤动:目前的认识和治疗建议（2021）》，目前房颤患者的抗凝方法主要有5种：华法林，NOACs，抗血小板药物，左心耳封堵术，外科干预左心耳。
华法林预防血栓栓塞的有效性早已得到证实，但它用起来有许多不方便的地方，比如需要定期抽血监测国际标准化比值（INR），以及与其他很多药物甚至食物发生不良反应。所以，在预防房颤患者的血栓栓塞方面，华法林已逐渐被NOACs取代，因为后者不需要监测INR，而且受基因多态性的代谢影响比较小。另外，由于阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物预防血栓的效果要远远低于NOACs和华法林，且出血风险又没有下降，所以高卒中风险的房颤患者不适合单独应用抗血小板药物进行抗凝治疗。
介入手术在心内科开展得如火如荼的这些年，医生们势必不会错过左心耳封堵术的发展机会。为什么这个介入手术比药物贵那么多，还越来越火？要知道，一个硬币总会有两面，再好的抗凝药也会有出血的风险。而左心耳封堵术可以替代需长期口服的抗凝药物，也就能避免其导致的出血风险，还省去了天天吃药的麻烦。
另外，比起心外科的左心耳切除术，咱们心内科的左心耳封堵术实在是太友好了。做同样的事情，在外科要全麻开胸，剌个十几厘米的大口子；而在内科，只需要在动脉处开个小口，塞根管子把封堵器送到位就行了（图1），而且很多患者可以只做局麻。
图1 左心耳封堵术示意图
02
我国左心耳封堵术的研究进展，新鲜出炉！
截止至2021年，比较左心耳封堵术与口服抗凝药（OAC）的随机临床研究主要有3个：PROTECT AF研究、PREVAIL研究和PRAGUE17 研究 [1] ，它们证实左心耳封堵术的有效性和安全性不劣于OAC，手术成功率高达98%，围术期严重并发症的发生率低于3%。
今年5月31日，JAMA网络开放子刊刊登了西京医院陶凌教授牵头的RECORD研究[2] ，这是一项覆盖我国39个医疗中心的队列研究，分析了3000例左心耳封堵术的情况。在该研究中，手术成功率为97.9%，30天随访结束时，由死亡、中风、体循环栓塞组成的终点事件发生率为0.52%，威胁生命的出血和大出血发生率为1.23%。可见，我国左心耳封堵术的水平还是不错的。
陶凌教授团队还发现，与年手术量<40例的中心相比，在年手术量≥40例的医疗中心，左心耳封堵术成功的可能性提高了近一倍（HR=1.97），而威胁生命的出血或大出血发生风险则显著降低，降幅为58%。所以，还是得熟能生巧呀。另外，手术时的麻醉类型、影像指导模式、是否联合消融与左心耳封堵术成功率及30天血栓和出血事件无明显关联。
关于左心耳封堵术后抗栓药物的应用，《中华医学会心血管病学分会左心耳封堵专家共识》建议，出血风险高（HAS-BLED评分≥3分）的患者术后1个月内应接受OAC单药治疗，出血风险低的患者则建议用阿司匹林+OAC（图3）。
图2 研究中左心耳封堵术后抗栓药物的应用
03
未来的左心耳封堵术会是怎样？
如今，左心耳封堵术已成为抗凝治疗的重要补充和替代方案。我国左心耳封堵术已经进入了器械自主创新和技术不断改良的快速进程，从传统的全麻、全程经食道超声心动图监测和数字减影血管造影（DSA）引导，逐渐向极简式局麻下纯超声引导式发展 [3] 。
曾有研究表明，做了左心耳封堵术以后再做房颤射频消融手术的话，手术过程中的电隔离可能会变得很困难，还可能会增加短期房性快速性心律失常或房颤复发的风险。在RECORD研究中，41.9%的房颤患者在植入左心耳封堵器的同时进行了射频消融或冷冻消融治疗，30天随访发现联合治疗（一站式）未增加短期不良事件，陶凌教授团队将进行长期随访来评价其效果。
因此，中国介入专家应最大限度地提高其有效性、减少并发症，从而推动这项技术的长期发展。
左心耳封堵术正成为房颤抗凝冶疗的一种替代治疗方案，它可以规避长期口服OAC导致的出血风险。中国的左心耳封堵术例数在近几年增速明显，陶凌教授牵头的RECORD研究显示手术成功率为97.9%，30天随访终点事件发生率为0.52%，一站式手术未增加短期不良事件的发生率。
参考文献：
[1]中华医学会心电生理和起搏分会， 中国医师协会心律学专业委员会， 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021) [J] . 中华心律失常学杂志， 2022， 26(1) : 15-88. DOI: 10.3760/cma.j.cn113859-20211224-00264.
[2]Periprocedural Outcomes Associated With Use of a Left Atrial Appendage Occlusion Device in China. JAMA Netw Open, 2022, 5(5): e2214594.
[3]中国结构性心脏病介入治疗进展报告编写组.中国结构性心脏病介入治疗进展报告 2020.中国循环杂志, 2021, 36: 833-840. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.09.001.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：小码达
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍 章丽
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