*仅供医学专业人士阅读参考
静脉溶栓的疗效具有时间依赖性，优化院前处理和医院内流程可以减少AIS患者治疗延误，帮助更多患者获益。
专家简介
杜万良
首都医科大学附属北京天坛医院急诊科副主任、博士、副主任医师
中国老年医学学会急诊医学分会卒中学术工作委员会副主任委员
北京围手术期医学研究会神经病学专委会副主任委
中国老年保健医学研究会老年脑血管病分会常务委员
中国老年医学学会脑血管病分会委员
中国社会保障学会医疗保障专业委员会委员
中国医师协会神经修复学专业委员会委员
北京神经科学学会疼痛与感觉障碍委员会委员
2022年欧洲卒中组织大会（ESOC）在法国里昂召开，会议公布了多项重要的卒中研究进展，并对卒中领域的热点问题进行了深度分析与探讨，涉及卒中急性期再灌注治疗、优化卒中救治体系建设、卒中管理流程及方案制定等。让我们走进ESOC，精彩内容一睹为快！
层层优化：完善卒中救治体系，让更多患者接受静脉溶栓治疗
急性缺血性卒中（AIS）最有效的药物治疗仍是超早期内（<4.5 h）给予静脉溶栓，因其可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐[1]。尽管如此，目前的国内静脉溶栓率相比于国外仍然较低。2022年发表在The Lancet Regional Health - Western Pacific上的一项研究显示，2019-2020年我国AIS的整体静脉溶栓率为5.64%，与发达国家相比仍有较大差距[2]。
在ESOC大会上，一项纳入9项研究的Meta分析结果显示[3]，影响静脉溶栓开展的因素主要包括：就诊时间的延误、卒中单元不完善以及接诊医生无法获得流程化的指南。
图1 各研究中开展静脉溶栓的影响因素
2012年美国国立卫生研究院调查结果显示，缺血性脑卒中占急性脑血管病的80％，再灌注时间每延误30分钟，90天良好预后可能性下降12%[4]。“时间就是大脑“，在AIS的治疗中，快速启动治疗和时间优化处理至关重要，再灌注时间也成为AIS患者预后的重要预测因素。接下来，让我们重点了解ESOC大会上几项最新的卒中救治体系研究。
转运模式：一项西班牙研究就区域性远程卒中诊疗网络中的“drip-and-ship”和“drip-and-stay”模式进行了分析[5]；在远程会诊和静脉治疗（IVT）决策后，根据卒中单元和远程卒中诊疗神经科医生的一致决定，患者可被转运至中心医院（“drip-and-ship”）或留在远程卒中中心（“drip-and-stay”）。
该研究从就诊于集中式远程卒中诊疗网络（CATI）的2742例患者中，纳入了210例接受IVT且不适合血管内取栓治疗的患者。
结果显示，81例（38.5%）患者为“drip-and-stay”模式。就诊疗时间而言，“drip-and-stay”患者的入院至远程卒中预警时间更长，但远程卒中诊疗至溶栓时间更短（P<0.05），症状出现至溶栓时间或入院至溶栓时间（DTN）与“drip-and-ship”模式没有差异。所有患者均接受了静脉溶栓治疗。
另外，“drip-and-stay”患者与“drip-and-ship”患者相比，出血性转化发生率、住院死亡率、全身并发症发生率、90 天改良Rankin 量表（mRS）评分差异无统计学意义（表1），但前者获得准确病因诊断和充分二级预防治疗的概率更低。
研究者表示，“drip-and-stay”模式或是安全的，并且在急诊救治结果方面与“drip-and-ship”模式没有差异。
表1 “drip-and-ship”患者与“drip-and-stay”患者的卒中后预后情况
临床质量：一项澳大利亚研究针对参与澳大利亚卒中临床登记（AuSCR）的公立医院，评估了其2017-2020年卒中治疗质量。结果显示，从2017 年到2020年，47家符合条件医院的入院人数从13,508人增至18,139人；超急性抗血栓药物用药（+6%）、4小时内吞咽功能筛查/评估（+12%）、出院护理计划（+11%）等临床质量指标显著改善（表2）。值得注意的是，2020年，卒中单元治疗和入院至溶栓时间控制在60分钟内的患者比例下降仅限于维多利亚州的22家医院，这也可能与新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行有关[6]。
表2 2017-2020年卒中质量指标的绝对变化
标准化卒中管理路径：实施标准化卒中管理路径会影响卒中后功能性预后吗？一项基于挪威卒中登记处（NSR）数据的挪威注册研究显示，国家标准化卒中管理路径实施前一年（2017 年）与后一年（2019 年）相比，功能依赖（mRS 3-5分）患者比例和3个月死亡率均无显著差异。然而，从2017 年到2019 年，在卒中单元接受治疗患者和直接出院回家患者的比例均有所增加。该研究率先评估了从发病至卒中后3个月实施国家标准化卒中管理路径带来的变化及其对预后的影响[7]。
图2 2017年和2019年的卒中前、卒中后3个月的mRS 0-2分和3-5分患者比例
静脉溶栓改善AIS患者临床结局，溶栓率增加加强患者受益
溶栓患者的临床结局：一项来自罗马尼亚的回顾性研究通过患者的病历记录、入院时及溶栓7天后NIHSS评分、出院时mRS评分，分析了2019年3月至2021年8月在罗马尼亚布拉索夫县急诊临床医院神经内科卒中中心接受过静脉溶栓的前400例卒中患者的临床结局。
结果显示，患者平均年龄为68.9岁（55.75%为男性），多数卒中为前循环型。患者入院时的平均NIHSS评分为11分，从出现症状到就诊的中位时间为77分钟，溶栓7天后的平均NIHSS评分为4分，出院时的mRS评分为2分。这表明，静脉溶栓可改善AIS患者的预后，降低致残率，提高生活质量[8]。
图3：前400例接受溶栓治疗患者的临床结局
溶栓治疗变化趋势：法国的一项基于前瞻性多中心观察登记的回顾性研究[9]，分析了实施 RESUVal 网络（涵盖37个急诊部门、5 个初级卒中单元和1个综合卒中中心）后的AIS溶栓率8年（2010-2018 年）变化趋势。
结果显示，共有4272例AIS溶栓患者被纳入RESUVal登记，3839例（97.7%）接受了静脉溶栓。在整个研究期间，溶栓的年发生率持续、显著增加，从 10.2%增到了17.3%（P=0.0013，图4）。
图4 2010年10月至2018年9月AIS溶栓的年发生率
整个研究期间，3个月全因死亡率（13.2%）、中位Rankin 量表评分（2分）、恢复良好（mRS ≤1）患者比例（33.3%）均保持稳定，40%患者溶栓后早期恢复良好（图5）。
图5 整个研究期间的患者功能性预后（3个月Rankin 量表评分）
COVID-19大流行期间：AIS患者的DTN延长、再灌注治疗率有所下降
COVID-19的大流行为全球带来极大挑战，也成为各大医学会议探讨的话题之一。那么，COVID-19对AIS患者再灌注治疗带来了哪些影响？ESOC大会上报告的一项中国回顾性研究进行了相关探讨。这项研究共纳入来自上海64个卒中中心的69258例AIS患者。结果发现，在2020年COVID-19大流行期间（2020年第1 - 2季度），患者的DTN显著延长（图6）；大流行之后，平均DTN+强制性COVID-19 PCR测试时间降到了<60 分钟。
图6 入院至静脉溶栓时间（DTN）和溶栓病例数量随时间推移的变化趋势
同时，研究发现，再灌注率下降也与COVID-19爆发有关[57.92%（疫情爆发前） vs 51.74%（疫情期间），P<0.001；图7]，但在疫情之后，再灌注治疗率有所改善[57.92%（疫情前） vs 62.32%（疫情后），P<0.001]。
图7 再灌注治疗和住院费用随时间推移的变化趋势
在2020 年COVID-19爆发期间患者的DTN延长、再灌注治疗率降低，之后有所改善。不过，在大流行之后，上海的急性卒中治疗已恢复正常[10]。由此可见，完善卒中体系建设、优化卒中治疗流程尤为重要，尤其是疫情大流行期间。
杜万良 首都医科大学附属北京天坛医院
静脉溶栓作为治疗AIS最有效的再灌注治疗措施，能够显著降低AIS的致残率和死亡率，改善患者预后。优化卒中患者院前处理及院内诊治流程，缩短患者从发病到接受静脉溶栓治疗的时间是提高AIS救治质量的关键。通过使用移动卒中单元，完善院前急救网络；进行公众健康教育，加强对AIS的早期识别；促进市级医院与基层医院的交流合作，提高相互转诊能力；推进卒中中心建设，整合多学科资源等措施，将有助于优化卒中救治流程，让更多的AIS患者尽早接受静脉溶栓治疗，获得更好的临床预后。
2020年，COVID-19大流行对全球的卒中治疗产生了重大的影响，因COVID-19住院人数的增多和紧急医疗系统的激活增加，卒中患者住院率、DTN及接受再灌注治疗的患者比例下降。因而在全球疫情的背景下，更应该优化卒中救治体系，合理整合医疗资源，让更多患者能够尽早接受静脉溶栓治疗，让更多的患者获得有效的救治。
参考文献：
[1]中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明[J].Chin J Stroke, Mar 2017, Vol 12, No.3
[2]Ye Q, Zhai F, Chao B, et, al. Rates of intravenous thrombolysis and endovascular therapy for acute ischaemic stroke in China between 2019 and 2020.Lancet Reg Health West Pac 2022 Apr;21
[3]HEALTHCARE PROFESSIONAL’S VIEWS ON THE BARRIERS AND ENABLERS OF THROMBOLYSIS IN ACUTE ISCHAEMIC STROKE PATIENTS: A MIXED-METHOD SYSTEMATIC REVIEW. https://vmx.m-anage.com/congrex/esoc2022/en-GB/presentation/343500
[4]Khatri P,Yeatts SD,Mazighi M,et.al.Time ti angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischamic stroke:an analysis of data from the Interventional management of stroke (IMS Ⅲ) phase 3 trial[J].Lancet Neurol.2014.13(6):567-574.
[5]“DRIP-AND-STAY” VS “DRIP-AND-SHIP” MODEL IN A REGIONAL TELESTROKE NETWORK.https://vmx.m-anage.com/congrex/esoc2022/en-GB/presentation/344271
[6]STROKE CARE QUALITY BETWEEN 2017-2020: OBSERVATIONAL DATA FROM THE AUSTRALIAN STROKE CLINICAL REGISTRY.https://vmx.m-anage.com/congrex/esoc2022/en-GB/presentation/344284
[7]DOES IMPLEMENTATION OF A STANDARDIZED PATHWAY OF STROKE CARE AFFECT FUNCTIONAL OUTCOME AFTER STROKE?https://vmx.m-anage.com/congrex/esoc2022/en-GB/presentation/344336
[8]CLINICAL OUTCOME OF STROKE PATIENTS THAT RECEIVED INTRAVENOUS THROMBOLYSIS - FIRST 400 CASES.https://vmx.m-anage.com/congrex/esoc2022/en-GB/presentation/343955
[9]EIGHT-YEAR EVOLUTION OF TEMPORAL TRENDS IN REPERFUSION THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKEhttps://vmx.m-anage.com/congrex/esoc2022/en-GB/presentation/343635
[10]ACUTE REPERFUSION TREATMENT DURING THE COVID-19 PANDEMIC: FINDINGS FROM SHANGHAI STROKE SERVICE SYSTEM.https://vmx.m-anage.com/congrex/esoc2022/en-GB/presentation/343506
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