*仅供医学专业人士阅读参考

听EULAR大会专家讲

众所周知，很多的风湿病都会引起关节的炎症，且这些关节表现的症状常常非常相似。因此，如何鉴别不同的关节炎成了风湿科医生的必修课。那么，此次EULAR大会又介绍了哪些方法呢？借此机会，您也可以检查下自己的知识储备，也许会感到常看常新，也可能是耳目一新！

一、腱鞘炎成为鉴别类风湿关节炎（RA）和其他关节炎的重要线索

腱鞘，由外层的腱纤维鞘和内层的腱滑膜鞘共同组成，内层紧包于肌腱的表面，外层紧贴于腱纤维鞘的内面，二者之间含有少量滑液。一般而言，手部腱鞘炎多由外伤、劳损、关节退行性变等原因引起，长年从事家务劳动的中老年女性，特殊职业人员，如货物搬运工、频繁操作工具的技术人员、器乐演奏者，或需要长时间电脑操作的职场人员等，都是手部腱鞘炎的好发人群。Annette教授团队则发现，腱鞘炎是区分RA及其他关节炎的重要线索。

■RA患者存在腱鞘炎

通常来说，RA被认为是关节内的疾病，但是MRI显示在关节外也存在炎症，关节外的滑膜组织腱鞘可约束肌腱运动，并可减少肌腱在运动时的摩擦力。我们的手指、腕部关节、掌跖关节肌肉众多，且灵活性大，可完成多种精细动作，因此腱鞘众多。MRI显示，对于RA患者，掌指关节腱鞘、掌跖关节腱鞘、掌跖关节化膜囊均出现炎症信号。

■RA患者小关节腱鞘炎比例高

小关节的腱鞘炎发生频率较高，在RA中高达85%，特异性为97%-100%，而相比之下，其他关节炎，比如银屑病关节炎（PsA）、脊柱关节炎、反应性关节炎等，腱鞘炎的发生频率较低。

图1 RA患者掌指关节、掌跖关节的腱鞘炎

图2 各种关节炎的腱鞘炎发生频率

■腱鞘炎可成为RA的先兆

对于临床可疑关节痛患者，首先是出现了掌指关节的疼痛，随后4个月后，出现腕关节疼痛、膝关节疼痛，并且出现晨僵，8个月后，疼痛及物理运动受限更加明显，关节检查出现临床诊断关节炎的特征。这说明腱鞘炎可出现在RA主要症状出现之前，是RA的先兆。

图3 RA患者存在明显的腱鞘炎

二、超声（US）再立一功

鉴别PsA附着点炎及纤维肌痛（FMS）

■PsA与附着点炎

附着点是指肌腱、韧带、关节囊和筋膜插入骨骼的部位。附着点炎通常发生于关节外周，但也可发生于远离关节的部位，如跟腱、足底筋膜、外上髁，或者发生于插入脊柱椎体边缘的前纵韧带。流行病学调查显示，25%-40%的PsA患者存在附着点炎。

附着点炎与PsA病情更严重相关，比如存在附着点炎的PsA患者有更高的疾病活动度（滑膜炎、腱鞘炎、指炎）[1]；更差的功能状态（疼痛、虚弱、生活质量差、工作能力受损等）[2，3]；更明显的放射学损害（中轴、外周）。总之，附着点炎是疾病活动度和严重程度的标志。

图4 附着点解剖位置

■US鉴别附着点炎及FMS

FMS是一种慢性（>3个月）、非炎症性的、非自身免疫性的中枢传入处理功能失调引起的弥漫性疼痛综合征。其核心症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知问题以及通常存在心理困扰。研究显示，1/6至1/2的风湿免疫性疾病合并FMS，且伴发FMS会使疾病活动度增加[4]。

由于FMS和PsA中的附着点炎的临床症状相似，都存在相似关节处的压痛，该如何进行鉴别诊断呢？

Ari教授团队一项2021年的研究纳入了156名PsA患者[5]，并进行了问卷调查、体格检查、抽血检验等，对合并FMS的PsA患者和不合并FMS的PsA患者进行分析。 研究发现，与不合并FMS 的PsA 患者相比，合并FMS的PsA患者的疾病活动指数（包括non-MDA、CPDAI、DAPSA和PASDAS）等临床变量均显著升高（ p ＜0.001）。 此外，患者报告的健康评估问卷（HAQ）、疼痛、疲劳和抑郁，合并FMS的PsA患者明显高于不合并FMS组PsA (p＜0.001)。

表1 PsA合并FMS及PsA不合并FMS的疾病活动指数

然而，对于合并FMS的PsA患者和不合并FMS的PsA患者，两组的所有US评分比较相似，包括US总评分及其滑膜炎、腱鞘炎和附着点炎评分，以及它们的灰阶和多普勒评分。通过多元线性回归模型显示，FMS与较高的临床指标评分显著相关，但与US评分无关。因此在PsA合并FMS患者中，US评估疾病活动度的价值明显大于综合临床评分。

总而言之，US可作为鉴别PsA附着点炎及FM的有效手段。

表2 多元线性回归模型

三、骨结构也可用于区分不同关节炎

100多年前，德国科学家威廉·伦琴发现X线并拍摄第一张X线照片，时至今日，高分辨率CT已广泛应用于医学领域，可用于评估骨结构，从而进行不同关节炎的鉴别。

■RA的骨质破坏

研究显示[6]，RA关节内有明显的骨质丢失，并且相对于其他炎性疾病（包括ACPA阴性RA、克罗恩病、溃疡性结肠炎、PsA），只有ACPA阳性RA显示关节骨明显丢失（p < 0.001），包括骨皮质及骨松质的同时丢失。

图5 RA的骨质丢失

除了骨质丢失，RA关节炎患者的骨强度也明显受损，通过高分辨率CT测量骨的功能特性（包括损坏负荷及硬度），研究发现[7]与正常组及ACPA阴性RA患者相比，ACPA阳性RA患者的骨强度明显下降。这些特点都有利于鉴别RA和其他关节炎。

图6 RA的骨强度降低

Simon教授团队发现[8]，在RA患者的骨质侵蚀区域存在着皮质微通道（cortical micro-channels, CoMiCs），这些CoMiCs可以连通滑膜及骨松质并允许物质交换，并且CoMiCs与骨质侵蚀有关，CoMiCs数量越多，发生骨质侵蚀的可能性越大。此外，CoMiCs也是RA的生物学指标，相比正常对照组，RA患者的CoMiCs数量更多。

图7 RA的CoMiCs数量更多

■PsA的骨质增生

PsA是一种骨质增生性疾病，然而在骨关节炎、RA中也存在着骨质增生，如何对它们进行鉴别呢？

一个关键的鉴别方法是观察骨质增生的位置，PsA患者骨质增生发生在特殊位置，即结构性附着点增生（SEL）。在PsA患者中可以观察到更多数量的SEL，并且银屑病患者出现的SEL可以明显增加患PsA的风险。

图8 PsA特殊的结构性附着点增生

以上就是在EULAR 2022大会中关于鉴别各类关节炎的方法，赶紧收藏，在今后的临床工作中用起来吧！

参考文献

[1]Polachek, A., et al., Clinical Enthesitis in a Prospective Longitudinal Psoriatic Arthritis Cohort: Incidence, Prevalence, Characteristics, and Outcome. Arthritis Care Res (Hoboken), 2017. 69(11): p. 1685-1691.

[2]Mease, P.J., et al., Clinical Characteristics, Disease Activity, and Patient-Reported Outcomes in Psoriatic Arthritis Patients With Dactylitis or Enthesitis: Results From the Corrona Psoriatic Arthritis/Spondyloarthritis Registry. Arthritis Care Res (Hoboken), 2017. 69(11): p. 1692-1699.

[3]Vahidfar, S., et al., Ultrasonographic evaluation of Achilles tendon: Is there any difference between ankylosing spondylitis, non-radiographic axial spondyloarthropathy and controls? Int J Rheum Dis, 2020. 23(4): p. 511-519.

[4]Iannone, F., et al., Comorbid fibromyalgia impairs the effectiveness of biologic drugs in patients with psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford), 2020. 59(7): p. 1599-1606.
[5]Polachek, A., et al., Role of ultrasound for assessment of psoriatic arthritis patients with fibromyalgia. Ann Rheum Dis, 2021. 80(12): p. 1553-1558.
[6]Simon, D., et al., A comparative analysis of articular bone in large cohort of patients with chronic inflammatory diseases of the joints, the gut and the skin. Bone, 2018. 116: p. 87-93.
[7]Stemmler, F., et al., Biomechanical properties of bone are impaired in patients withACPA-positive rheumatoid arthritis and associated with the occurrence of fractures. Ann Rheum Dis, 2018. 77(7): p. 973-980.

[8]Werner, D., et al,Early Changes of the Cortical Micro-Channel System in the Bare Area of the Joints of Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol, 2017. 69(8): p. 1580-1587.

本文来源：医学界风湿免疫频道

本文作者：周之慈

本文审核：陈新鹏 副主任医师

本文责编：橘子

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