来源：中国银行保险报

编者按：

在第46期“健康险发展与创新”热点对话暨第三届《互联网健康险保障指数》发布会上，正式发布了《2021互联网健康险保障指数》报告。南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来对报告进行了简要介绍。该报告对促进健康保险行业发展、提高居民保障水平提供了有益参考。本版摘登报告部分精华内容，以飨读者。

□南开大学金融学院 小雨伞保险经纪

2021年是商业健康保险发展极不平凡的一年，外部环境和内部环境都发生着剧烈的变化。截至2020年底，我国取得了脱贫攻坚战的全面胜利，脱贫攻坚完成后重特大疾病的医疗保障问题依然受到各方关注。

2021年9月23日，《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》从架构上明确，我国要建立“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架”“支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品”“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享”。一系列政策文件的发布，为商业健康保险发展指明方向。

我国医疗保障水平现状分析

宏观数据显示，我国已经基本实现基本医疗保险全民覆盖的目标，职工医保和居民医保待遇水平不断提高。微观数据同样可以看到，21世纪以来我国基本医保覆盖率稳步提升，尤其是新医改以后基本医保覆盖率达到较高水平、住院报销比例逐渐增加。但是，从微观数据也可以看出，我国基本医疗保险还存在一些问题：一是尚有部分人群没有参保；二是保险关系转移接续不够顺畅；三是待遇差距较大；四是保障水平有限，重特大疾病患者的医疗负担问题仍然突出。近年来，我国大病保险制度和医疗救助制度有效缓解了大病患者的医疗费用负担，降低了灾难性卫生支出发生率，但面对高昂的重疾治疗费用和药品负担还亟须多层次医疗保障体系的健全和完善。

需要指出的是，从全国流动人口动态监测数据来看，流动人口（其中主要为农民工，雇主缴纳即意味着参加的是职工基本医保）参保率偏低。这一方面是因为农民工主要是属地化参保，即主要参加户籍所在地的新农合；另一方面在落实农民工参加流入地基本医保方面还存在一定制度性障碍。因此，对农民工或流动人口基本医保需要给予一定重视。

从报销比例来看，微观数据显示基本医保住院报销比例逐渐增加，但是部分微观数据显示报销比例偏低。基本医疗保险保障力度有限，仍存在大量缺口。

综上可见，我国基本医疗保险制度从无到有，逐步发展，已经实现了全面覆盖，人民群众看病就医有了根本性的改善。但是，当前基本医疗保险制度建设还存在着一些问题：一是尚有部分人群没有参保，其中私营企业、小微企业参加城镇职工保险的比率偏低；二是社会保险关系转移接续还不够顺畅，适应流动性不够；三是待遇差距较大，公平性有待提高；四是基本医保保障水平有限。统计显示，目前居民个人医疗负担较重、保障需求缺口较大，重特大疾病患者的医疗负担问题仍然突出。因此，提高全民医疗保障水平、完善多层次医疗保障体系、降低罹患大病医疗风险的任务迫在眉睫。

商业健康保险市场分析

近10年来我国健康保险市场快速发展。健康险保费收入逐年增加，与其他险种相比（2020年寿险、财险、意外险保费收入增速分别为5.4％、2.4％、-0.09％），健康险展现出更强的增长势头。总体来看，我国健康保险市场具有较强的活力，处于发展的上升期。

2020年城市普惠型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）的兴起，成为商业健康保险市场的一大热点。“惠民保”作为社商合作的全新尝试，为完善多层次医疗保障体系、推动医疗保障层面政府治理能力现代化发展等提供了新的思路。

“惠民保”投保门槛低（有基本医保即可），通常没有年龄限制，健康告知也很宽松，除外责任一般只包括5种、8种、10种或12种特定重大疾病和恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管、糖脂代谢疾病、肺部疾病等五类既往症。相较于其他类别的商业医疗险，“惠民保”保障范围更广、保障水平更高。

近年来，我国互联网健康险发展迅速，互联网渠道已成为保险公司健康险业务增量的重要来源。2016-2021年的6年间，我国互联网健康险保费规模呈现持续增长的态势，年复合增速达到76.91％，且互联网健康险在互联网人身险中的占比不断提升，这充分说明我国互联网健康险的市场规模正逐步得到扩大，其在互联网人身险经营中的重要性逐渐显现。

近年来互联网保险发展迅速，互联网渠道已成为保险销售渠道的重要组成部分。但部分保险机构违规经营、不当创新的行为使得互联网渠道投诉激增、竞争无序，严重损害了保险消费者的权益。为规范互联网保险领域乱象，加强对互联网保险的监管，2020年12月7日，银保监会公布了《互联网保险业务监管办法》，并于2021年2月1日起正式施行。2021年10月12日，银保监会发布实施配套规范性文件《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》，进一步细化并完善了互联网人身保险业务的监管规则。此外，近年来快速发展的健康险市场，因部分产品短险长做、随意停售等问题，广受诟病，对此，银保监会于2021年1月11日出台了《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，旨在规范短期健康险业务的经营行为。而随着相关监管新规的落地，互联网健康险经营正面临新的机遇及挑战。

我国重大疾病保险市场

我国重大疾病保险发展20余载，产品责任逐步清晰、保障范围不断拓展、产品经营也日益规范，逐渐发展成为我国健康险市场举足轻重的产品之一。

2020年11月5日，中国保险行业协会联合中国医师协会正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，精算师协会同步发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》，从此中国重疾险迎来了新定义时代。

自2021年2月起，各险企纷纷推出新定义下的重疾产品，从新产品的设计来看，多数公司选择仍沿用从前的主力产品系列，产品形态基本保持一致。同时头部险企的产品价格有所下调，中小险企的产品价格有所上升，且均配备了中症责任给付，添加健康管理、创新服务模式等增值服务以提高公司竞争力，各类功能性额外给付责任成为重疾险产品差异化竞争的着力点。总体来看，中小险企重疾险产品的价格仍低于头部险企。

新定义下，部分险企还尝试将重疾险产品责任中加入罕见疾病额外给付，为患者带来康复希望。

根据小雨伞客户群的问卷调研数据结果，有53％的受调查人群购买了“惠民保”产品，购买比例高达一半以上。在已购买“惠民保”的消费者中，有21％表示在购买了“惠民保”后，他们“认为保障已经足够，不会继续购买重大疾病保险”；74％认为“保障意识增强，会继续购买重疾险”，这体现“惠民保”并没有很严重挤出其他商业健康保险，相反通过“惠民保”的宣传引导更加提高了居民的保险保障意识。但是，保障意识的提高并不等于保险产品的购买，在消费者收入水平和消费能力有限、对保险产品认知不足的情况下，更可能选择看上去性价比更高的“惠民保”，进而挤出对其他商业健康保险尤其是重疾险的购买。

事实上，“惠民保”是一种医疗保险，对基本医保报销后的合理医疗费用进行二次报销，减轻民众医疗费用负担；重疾险是以疾病的发生为给付条件，一次性给付相对应的保额，由此可见“惠民保”和重疾险的保障并不冲突。在现实生活中，我们可以看到一旦发生重特大疾病，面临高额医疗费用的同时患者也可能需要面对收入减少或中断、照护支出以及其他可能发生的交通、住宿、饮食等各方面花销，影响家庭正常的生产生活甚至降低原来的生活水平，而一次性给付的重疾险则可以让家庭较为平稳度过疾病发生的初期，更从容应对疾病带来的挑战。因此，“惠民保”和重疾险并不应是此消彼长，而应是相辅相成，共同构建起居民健康保险的保护网。

互联网健康保险保障指数测算

互联网健康险保障指数，旨在量化衡量互联网渠道销售的商业健康保险在居民健康保障中发挥的作用。本年度互联网健康险保障指标体系在延续已有框架的基础上，对“商业健康保险购买情况”这一指标进一步细化，从“‘惠民保’购买情况”和“其他商业健康保险购买情况”两个方面考察，形成最终的指标体系；指数测算同样采用等权重方法。测算结果显示，2021年互联网健康险保障指数为0.6097，比2020年略有下降，但保障的趋同性加强；主要劳动力年龄人群保障情况均较好；保障得分总体上和受教育水平正向相关；家庭收入和保障得分间的相关性弱化，不同收入水平家庭之间的互联网健康险保障差距缩小；外企工作人员的互联网健康保险保障情况最好，个体经营者的保障情况改善，机关事业单位群体的保障得分略有波动，务农人群的保障得分虽有小幅下降但仍处于基本水平这一保障层级。

结论

根据上述研究发现，报告提出以下几点建议：

第一，加强自营网络平台建设，提升经营服务水平。《互联网保险业务监管办法》中明确了互联网人身险产品销售范围，在保险机构产品销售策略不变的假设下，未来互联网寿险的保费收入预期将增速放缓，健康险产品占比预期将进一步提升，这是互联网健康险发展的机遇。与此同时，《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》对经营互联网业务的运营资质、销售健康险产品的线下服务能力提出了更高的要求。在互联网健康险保障指数测算中，研究发现指数下降主要来自“商业健康保险购买情况”这一指标的下降，当然这和2021年健康险市场发展有关，但这也反映出互联网健康险在居民健康保障中发挥的作用不足，不能很好地满足消费者需求。在此背景下，商业保险公司要加快对相关监管要求的自查自省步伐，加强自营网络平台建设，关注自身线下服务能力提高，提供更贴近消费者需求的保险产品。

第二，创新开发差异化保险产品，挖掘消费者需求。在指数测算中，我们发现不同个体的互联网健康险保障差异缩小，这说明个体间保障的趋同性加强，这本应是可喜的现象，但是我们也注意到，2021年互联网健康险保障指数有所下降，这说明互联网健康险在居民健康保障中发挥作用有所下降的情形下，人们的保障同质性加强，这在一定程度上反映出互联网渠道销售的健康保险产品存在着较强的同质性，差异化不足。当前我国商业健康保险正处于行业总体向好趋势与短期制约因素胶着抗衡瓶颈期，在这种背景下，公司找准战略定位十分重要。建议保险公司根据互联网消费者特征，深入挖掘消费者需求，创新开发差异化保险产品，丰富产品开发形式。

第三，做好商业健康保险与基本医保有效衔接，重点覆盖基本医保不予支付的费用。2021年走红的“惠民保”定位于基本医保报销后大病大额自付费用的二次保障，本质上是社会医疗保险的补充保险。课题组通过问卷调研发现，部分受访者购买“惠民保”产品后不再购买其他健康保险产品，认为二者是替代关系。事实上，一旦发生重特大疾病，患者面临高额医疗费用的同时也可能需要面对收入减少或中断、照护支出以及其他可能发生的交通、住宿、饮食等各方面花销，这不是单一的“惠民保”产品可以覆盖的，还需要其他健康保险产品共同保障。因此，“惠民保”和其他健康险产品并不应是此消彼长，而应是相辅相成，共同构建起居民健康保险的保护网。

第四，探索医疗保障信息平台和商业健康保险信息平台双向信息共享。个人的健康信息是复杂得多、维度的，无论是商保公司的产品开发、理赔还是社保机构防范欺诈骗保，都需要完备的数据系统作为基础。医疗保障信息平台可以为经营健康保险的商业保险公司提供大量的基础数据，避免了大量的数据重复收集、整理工作，节约人力、物力、财力资源，更加高效。反之，商业保险公司要反思自身的数据收集、整合能力，能否和基本医保信息平台形成有效对接和双向互动，这样才能更好地发挥社商结合的优势，充分利用数据资源，发挥出更大的社会价值。

第五，串联商保和医疗资源供给，创新支付模式，建立风险共担机制。如今，商业保险公司单打独斗已经不能适应大健康行业发展的步伐，与医疗体系、健康产业的融合发展才能实现相互补充、共赢共利。当然，要实现这一目标还存在着诸多困难：首先，我国医疗资源分布并不均衡，公立医院垄断了优质医疗资源，商业健康保险赔付金额占医院医疗收入的比重非常低，商业保险公司在与医院的谈判中处于弱势地位；其次，商业健康保险在我国医疗保障体系中定义为补充保障，游离于就医过程之外，难以对不合理的医疗行为和费用支出监控；最后，大多数商业保险公司目前还无法介入被保险人日常的健康管理，服务专业性和人才队伍建设都有待提升。要解决这些问题，需要调动健康产业链上下游主体的积极性，实现健康产业全流程资源的立体有效整合，这对完善我国医疗保障体系具有积极的建设性意义。