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血脂代谢紊乱是导致心血管疾病最重要的危险因素。纠正血脂异常，对于预防心血管疾病、减少心血管事件的发生具有重要意义。

临床上降脂药有很多种，该如何选用呢？合理搭配不同种类的降脂药物，可实现事半功倍的效果，联合用药方案你了解吗？今天，我们一起学习一下。

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常用的降脂药物

表1 临床常用的降脂药物[1,2]

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联用方案及注意事项

不同种类的降脂药物联用在机制方面应存在协同作用，又不增加药物相互作用的发生率及副作用。如果联用可能使肌病及与其他药物相互作用发生率增加，联用还需谨慎。

以下是临床常用的4种联用方案。

1）他汀+依折麦布

对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，可以选择依折麦布和中低剂量他汀的联合治疗。

二者在降胆固醇机制方面存在协同作用，联合应用时可显著增强降胆固醇作用，并且联合用药的安全性和耐受性与他汀单药治疗相当。依折麦布通常只作为他汀类药物的搭档，一般不单独用药。SHARP研究和IMPROVE-IT研究[3]还证实，联合应用他汀和依折麦布能够显著降低部分患者心血管事件风险。

注意事项：用药期间要注意是否有丙氨酸氨基转移酶 （AST） 、天冬氨酸氨基转移酶 （ALT） 升高、以及肌肉疼痛、乏力的情况。如果ALT或AST持续升高超过正常值上限3倍以上，或是肌酸激酶 （CK） 超过正常上限5倍时，需减少药量或是停药。

2）他汀+贝特

他汀类药物可有效降低胆固醇及低密度脂蛋白水平，而贝特类药物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，对于混合型高脂血症，联用降脂效果比较好，但这两类药物均可致肌病发生，联用可能导致该不良反应叠加，故需谨慎联用。目前，以非诺贝特研究最多，证据最充分，多和他汀类药物联用。吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，不建议吉非贝齐与他汀类联用。

注意事项：他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。因此，开始合用时宜用小剂量，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高。密切监测ALT、AST和CK，如无不良反应，可逐步增加剂量。治疗期间继续注意肌肉症状，监测ALT、AST和CK。

3）他汀+PCSK9抑制剂

PCSK9抑制剂是一种新型的降脂药，为降血脂治疗提供了新选择。他汀类药物与PCSK9抑制剂联合应用可用于治疗严重血脂异常，可更大程度降低LDL-C水平，提高达标率。同时，PCSK9抑制剂的安全性和耐受性较好，目前的研究显示不会引起肌肉毒性和肝酶升高。

注意事项：与所有治疗性蛋白质一样，PCSK9存在免疫原性的可能。虽有少数患者体内产生中和抗体，但并不影响其长期降脂效果，只是增加了局部注射反应发生率。

因为价格很高，从疗效、费用比来看，为了使患者能够获得净获益，目前这类药物主要用于以下三类人群：家族性高胆固醇血症患者、冠心病的极高风险人群以及他汀不耐受人群。

4）贝特+依折麦布

研究表明，联合应用非诺贝特与依折麦布能够更为显著的降低TG与LDL-C水平。迄今尚无关于联合应用贝特类药物与胆固醇吸收抑制剂的随机化临床终点研究。

基于现有研究结论，对于不能耐受他汀治疗的患者，或以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可以考虑联合应用非诺贝特与依折麦布治疗。

注意事项：服药期间患者应该定期查肝、肾功能和血清中的肌酸肌酶含量，以便医生根据化验结果及时调整药物剂量，避免不良反应。

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联合用药的指南/专家共识推荐意见

表2 指南/专家共识推荐意见

参考文献：

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[3]中国胆固醇教育计划专家委员会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,等.选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(2015)[J].浙江医学,2015(16期):1335-1339.

[4]中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1038.

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[8]中国胆固醇教育计划(CCEP)工作委员会,中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会,中国老年学和老年医学学会心血管病分会,等.中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)[J].中华内科杂志,2020,059(001):18-22.

[9]佚名.高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识[J].中华心血管病杂志,2017,45(002):108-115.

[10]Halliday A,Baigent C,Mach F,et al.2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:lipid modification to reduce cardiovascular risk[J].For Presentation at the European Society of Cardiology on 2nd September 2019,2019.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：师春焕

本文审核：赵洁慧

责任编辑：彭建萍 章丽

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