老年人GAD严重程度的性别特异性预测因子|gad|孙平|特异性|症状|预后

* 仅供医学专业人士阅读参考

研究表明，抑郁、孤独、躯体症状、婚姻状态都是老年人GAD未来严重程度的性别特异性预测因子。

专家简介

孙平教授

青岛市精神卫生中心

副主任医师，硕士研究生导师
青岛市精神卫生中心老年二科主任
中华医学会精神病学分会学组委员
山东省精神科学学会行为与健康分会常务委员
山东省心理卫生协会老年心理卫生专业委员会委员
山东中西医结合学会第三届临床心理学委员
《中华行为医学与科学杂志》编委
长期从事老年期精神障碍、双相情感障碍、强迫障碍、应激与创伤相关障碍及情绪问题的临床与研究工作，承担省市级合作课题十余项
先后在Bioscience Reports、Int J Clin Exp Med、中华行为医学与科学杂志等国内外杂志发表学术论文二十余篇。
青岛市科技进步奖三等奖，青岛市优秀青年人才。

老年焦虑很常见，其中广泛性焦虑障碍（GAD）是老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为2.8%-7.3%。GAD的特征是持续至少6个月、无法控制的焦虑或担忧。此外，GAD患者经常表现出多种身体症状，如自觉容易醒来、胸腹脑等多部位相关症状以及持续烦躁、难以入睡等非特异性症状。

GAD通常与慢性疼痛、胃肠及心血管等疾病同时发生，导致患者生活质量下降，加重认知功能障碍。同时，GAD会影响患者与家人、朋友的互动方式，降低患者的社交功能，造成维持人际关系困难或孤独感增加。GAD患者也经常表现出抑郁、躯体形态障碍、人格障碍等症状。

之前的研究表明，女性的GAD患病率高于男性，且女性患者的焦虑水平更高、功能受损程度更严重、孤独感更高、生活质量下降更明显，也更容易共病抑郁症。男性患者则更容易在GAD发病同时滥用药物或出现反社会行为。有学者认为，GAD在不同性别中的差异性表现和社会文化、遗传因素相关。

研究目的

本研究在老年人群中调查与GAD症状相关的性别特异性预测因子，研究涵盖了躯体和精神疾病严重程度、认知障碍、孤独感和个人资源等因素。

研究方法

样本来自于德国进行的一项队列研究中的第三次和第四次随访数据，使用GAD-7评估随访患者的GAD症状，并分别使用一致的量表或问卷评估认知障碍、孤独感、社会资源、躯体疾病严重程度等。而后，对GAD严重程度与可能预测因素进行回归分析。

研究结果

共有2254名患者纳入本次研究，其中男性患者占比47.7%，女性患者占比52.3%。纳入研究的患者在t0时平均年龄为69.1岁（标准差：6.1；年龄范围：57-84岁）。不同性别患者的受教育程度有统计学意义上的差异，男性患者受教育超过10年的居多，而女性患者受教育在9-10年范围内的比例更高。此外，男性患者结婚的频率明显高于女性患者，离婚或丧偶的频率则低于女性。

在t0时，全组平均GAD-7评分为2.0（标准差：3.0），而t1时（3年后）全组平均GAD-7评分为1.6（标准差：2.6），这一结果低于t0时的评分（p<0.001）。在两个时刻，女性患者GAD-7评分均明显高于男性患者（t0：p<0.001；t1：p<0.001）。与中、高龄组患者相比，最年轻组（55-64岁）患者的GAD-7评分显著较高（t0：p=0.001；t1：p=0.004）。

在t0时，依据GAD-7问卷，GAD患病率为3.5%（95%CI 2.7-4.3），t1时为2.6%（95%CI 2.0-3.3）。女性患者在t0时和t1时的GAD患病率均高于男性患者（t0：p<0.001；t1：p=0.001）。总体来说，在t0时患有GAD的老年患者，在t1时患GAD的风险是t0时不患有GAD患者的13.59倍。女性患者风险比为12.42，男性患者风险比为11.66。

本研究按照性别分组，对GAD的影响因素进行了分析。结果显示，女性患者t1时GAD症状严重程度与年龄、抑郁症状、孤独感和t0时GAD症状严重程度呈正相关，与个人资源数量、身体健康呈负相关，其中最强预测因子是t0时GAD严重程度（p<0.001）、孤独感（p=0.007）。男性患者t1时GAD症状严重程度与躯体症状、t0时GAD严重程度呈正相关，与个人资源、婚姻状况呈负相关，其中最强预测因子是t0时GAD症状严重程度（p<0.001）、躯体症状严重程度（p<0.001）。

结果讨论

女性GAD严重程度预测因子

t1时抑郁症状和孤独是女性患者GAD严重程度的强预测因子。Canuto等人[1]的综述中充分讨论了女性患者抑郁和焦虑症状之间的关联，认为这两种疾病在女性个体中的患病率显著更高。Schuch等人[2]发现重度抑郁的女性患者焦虑水平更高。Parker[3]等人认为社会因素和遗传因素是导致女性抑郁、焦虑患病率更高的两个主要因素。Mclean[4]等人则认为高患病率应归因于女性往往更多愁善感，而且一生中经历潜在创伤事件或社交危机的风险更高。此外，Kader Maideen等人[5]发现，共病抑郁通常预示着焦虑障碍患者的不良结局。不过我们也需要注意到，目前大多数研究集中于较年轻的人群。

本研究还发现，只有在女性患者中才表现出孤独（特指缺少亲密关系的情感孤独，而不是缺少社交关系的社会孤独）和GAD严重程度的关联，在男性患者中则没有关联性。迄今为止，描述孤独和焦虑之间纵向关联的研究较少。Domènech Abella等人[6]发现老年人GAD和孤独感之间存在双向时间关联，孤独感是两年后GAD的更强预测因子。不过就像所有的纵向研究一样，本研究只能确定孤独和GAD严重程度之间的时间关系，而不能确定其中的因果关系。有趣的是，本实验室之前的研究[7]表明，与男性相比，有GAD症状的老年女性患者会更频繁地感受到孤独。Aartsen等人[8]提出，女性的孤独感较高可能是因为老年女性寡居的风险高于男性。本研究结果也支持这一结论，即35.6%的老年女性在寡居，而男性只有10.7%。

男性GAD严重程度预测因子

在男性患者中，躯体症状的严重程度越高，3年后GAD严重程度也越高，且这种关联只表现在男性患者中。对此，一种假设是，男性的焦虑是在更生理的层面上经历的，所以躯体症状会让男性患者更加不安。Keefe等人[9]描述说，男性患者在经历了一整晚的慢性疼痛后，早晨的负面情绪比女性更严重。另一种假设是，老年男性把身体健康视为安全感的来源之一，所以不良的躯体症状对他们的威胁更大。同样需要注意的是，本试验的数据只描述了躯体症状和GAD严重程度的时间相关性，并没有揭示其中的因果关系。

本研究还发现，离婚、丧偶与男性患者的GAD严重程度呈负相关。与已婚男性相比，单身、离异、丧偶的男性患者焦虑症状明显下降（p=0.045）。更具体的数据分析显示，在t0时离婚或丧偶，t1时再婚的男性患者（n=6）的GAD严重程度会增加。相比之下，在t1时未再婚的男性患者（n=105）GAD严重程度有所下降。这个结果有些令人惊讶，Dykstra等人[10]认为，与女性相比，男性在婚姻期间的社会孤立程度也更高。Santini等人[11]也表示，婚姻中配偶的赡养费、压力都可能让男性患者GAD严重程度增加。未来还需要更具体的研究来证实和理解这一关联。

男性和女性GAD严重程度预测因子

t0时GAD严重程度是男性和女性t1时GAD严重程度共同的最强预测因子。这和Lenze等人[12]的研究结果相符，即老年患者GAD是持续数年或数十年的慢性病程。不过，需要强调的是，本试验的数据只能预测焦虑症状的变化，而不能用来估计GAD的具体患病率。此外，本研究结果还显示，患者自我感知到的个人社会资源越多，他们的焦虑症状就越少。这和Morote等人[13]的研究结果相符，即建议在老年人GAD的治疗中涵盖到社会-心理资源的评估和支持。

GAD的患病率估计

t0时55-88岁老年人群GAD患病率为3.5%，t1时为2.6%，其中，女性患病率是男性的2倍。可以推测，GAD的患病率随着年龄增加而降低。因此，本研究结果中GAD患病率的下降可能归因于t1时研究人群的整体老龄化。

研究结论

总之，本研究表明，存在性别特异性变量可以预测老年人GAD的严重程度变化。在老年女性患者中，抑郁、孤独和3年后GAD严重程度呈正相关，而在老年男性患者中，更多的躯体症状和结婚都会增加GAD症状。基线时的GAD严重程度则是未来GAD症状的最强预测因子。此外，本研究结果还强调了社会-心理资源对GAD患者的支持作用，并建议在老年人群中筛查上述变量，以确定老年人GAD的潜在危险因素和支持因素。

专家解读

医学界：目前我国临床上对老年GAD患者的管理策略是怎样的？是否会根据预测的患者未来病情变化情况制定个体化管理策略？

孙平教授

GAD是老年人中最常见的焦虑障碍，其对老年人造成很大困扰，因此，临床上规范合理的管理策略是必要的。目前临床上，面对老年GAD患者，需要明确患者疾病严重程度（纳入客观测量手段），有无共病其他精神病性障碍，以及有无慢性躯体疾病，在此基础上方能合理用药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等药物已用于一线治疗，还有，苯二氮䓬类药物对焦虑有较好疗效。药物治疗（低剂量起始，缓慢加量，苯二氮䓬类药物处方需谨慎）的同时，需辅以心理治疗、认知行为治疗、生物反馈治疗等。同样重要的是，积极的健康宣教、家庭支持及必要的随访（督促定期复诊，提供维持治疗）对于患者预后均有帮助。在临床管理中，无论从药物治疗还是从非药物治疗手段来说，都应充分考虑个体化差异，将预测的未来病情变化与个体化差异相结合，从而形成合理的管理策略。但目前来说，尚缺乏足够的证据来支持GAD有明确的预测因子。另外，各种因素导致随访及家庭支持的实施尚未完善，因此目前无法完全根据预测患者未来病情变化制定个体化策略。如果有更多研究证实GAD有着预测因子可以预测其严重程度，比如文章中提到的躯体症状严重程度等，那么将会向制定个体化管理策略进一步迈进。

医学界：本研究表明，基线期GAD严重程度、抑郁、孤独、婚姻状况、躯体症状等都是老年人未来GAD严重程度的预测因子，其中抑郁、孤独、婚姻状况、躯体症状更是性别特异性预测因子。这一发现有可能应用于临床，用来预测老年人GAD发展情况吗？其应用过程中将面临哪些挑战？

孙平教授

本研究表明有多项因素是未来老年人GAD严重程度的预测因子，这为临床工作中通过众多因素预测老年人GAD的发展情况提供了更多依据。但其要真正应用于临床，可能需要面临诸多挑战。有很多研究都表明有因素可以预测GAD的严重程度，但这些因素并不完全相同，甚至有无性别特异性在各研究中也不尽相同。比如不只一篇文献提及社会经济支持、婚姻状况、高神经质、家族史等可能影响到GAD的严重程度，但并未明确这些因素具有性别特异性。另外人群日益多元化，临床医生必须意识到与患者背景（语言、文化、种族、民族、宗教或地理）相关的信息可能会影响患者焦虑的表达、症状表现、严重程度的判断甚至是诊断。本研究在国外进行，随访期为3年，2019年国外一篇关于GAD的综述提到，在香港进行的一项研究中，将DSM-5定义中的“excessive”标准重新调整为与世界卫生组织GAD分类保持一致时，GAD的患病率增加了4倍以上。故而若要应用于临床，可能还需更多地域、更多时间的随访来验证这些预测因子的可靠性。与此同时，这些预测因子在应用于临床时都分别需要一致的标准对这些因子进行量化或者等级化，比如采用一致的评定抑郁程度、孤独程度、焦虑严重程度的工具或设定统一标准等。

医学界：本研究表明，孤独感和躯体症状分别是女性和男性GAD患者的最强性别特异性预测因子。在您看来，加强对女性患者的情感支持、减轻孤独感，增加对男性患者的躯体症状对症、对因治疗，是否能改善GAD患者的预后？

孙平教授

毫无疑问，从本研究可以看出，孤独感和躯体症状会分别显著影响女性和男性3年后GAD严重程度，印证了文章题目提到的预测因素具有性别特异性。2021年发表在Nature的一篇关于焦虑抑郁性别差异的文章提到，焦虑症的流行病学性别差异明显。然而，导致这些差异的回路和机制尚未得到证实，因为既往动物实验一直将雌性啮齿动物排除在外。最近包括雄性和雌性啮齿动物在内的研究正在明确神经生物学过程中的性别差异，这些神经生物学过程是GAD特征的基础，这些发现也使我们能够概念化大脑中各种类型的性别差异，这反过来又对将性别视为生物变量具有更广泛的意义。更重要的是，性别比较有助于发现新的治疗方法。同年一篇关于焦虑动物模型的综述提及，有探索发现胶质细胞在动物模型中可能存在性别差异，阐明胶质细胞在两性健康和疾病中的功能将为新的机械干预提供基础，为进一步根据性别差异治疗提供可能。综上，再结合GAD的特征可知，无论是及时的对症治疗、对因治疗，还是控制影响患者预后的负面因素，均可改善GAD患者预后。故而，加强对女性患者的情感支持、减轻孤独感，增加对男性患者的躯体症状治疗，是可以更好地改善GAD患者的预后的。这也与我们目前临床上对老年GAD患者实施药物治疗联合家庭宣教、心理治疗等非药物治疗手段，同时对症处理躯体疾病的管理策略相一致。

参考文献：

[1]Canuto, A., Weber, K., Baertschi, M., Andreas, S., Volkert, J., Dehoust, M.C., Sehner, S., Suling, A., Wegscheider, K., Ausin, B., Crawford, M.J., Da Ronch, C., Grassi, L., Hershkovitz, Y., Munoz, M., Quirk, A., Rotenstein, O., Santos-Olmo, A.B., Shalev, A., Strehle, J., Wittchen, H.U., Schulz, H., Harter, M., 2018. Anxiety disorders in old age: psychiatric comorbidities, quality of life, and prevalence according to age, gender, and country. Am. J. Geriatr. Psychiatry 26 (2), 174–185.

[2]Schuch, J.J., Roest, A.M., Nolen, W.A., Penninx, B.W., De Jonge, P., 2014. Gender differences in major depressive disorder: results from the Netherlands study of depression and anxiety. J. Affect. Disord. 156, 156–163.

[3]Parker, G., Hadzi-Pavlovic, D., 2004. Is the female preponderance in major depression secondary to a gender difference in specific anxiety disorders? Psychol. Med. 34, 461–470.

[4]McLean, C.P., Anderson, E.R., 2009. Brave men and timid women? A review of the gender differences in fear and anxiety. Clin. Psychol. Rev. 29, 496–505.

[5]Kader Maideen, S.F., Mohd Sidik, S., Rampal, L., Mukhtar, F., 2015. Prevalence, associated factors and predictors of anxiety: a community survey in Selangor, Malaysia. BMC Psychiatry 15, 262.

[6]Domènech-Abella, J., Mundó, J., Haro, J.M., Rubio-Valera, M., 2018. Anxiety, depression, loneliness and social network in the elderly: longitudinal associations from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). J. Affect. Disord. 246, 82–88.

[7]Boehlen, F., Herzog, W., Schellberg, D., Maatouk, I., Saum, K., Brenner, H., Wild, B., 2017. Gender differences in self-perceived personal resources of older adults with generalized anxiety symptoms. J. Aging Sci. 5.

[8]Aartsen, M., Jylhä, M., 2011. Onset of loneliness in older adults: results of a 28 year prospective study. Eur. J. Ageing 8, 31–38.

[9]Keefe, F.J., Affleck, G., France, C.R., Emery, C.F., Waters, S., Caldwell, D.S., Stainbrook, D., Hackshaw, K.V., Fox, L.C., Wilson, K., 2004. Gender differences in pain, coping, and mood in individuals having osteoarthritic knee pain: a within-day analysis. Pain 110, 571–577.

[10]Dykstra, P.A., Fokkema, T., 2007. Social and emotional loneliness among divorced and married men and women: comparing the deficit and cognitive perspectives. Basic Appl. Soc. Psychol. 29, 1–12.

[11]Santini, Z.I., Fiori, K.L., Feeney, J., Tyrovolas, S., Haro, J.M., Koyanagi, A., 2016. Social relationships, loneliness, and mental health among older men and women in Ireland: A prospective community-based study. J. Affect. Disord. 204, 59–69.

[12]Lenze, E.J., Mulsant, B.H., Mohlman, J., Shear, M.K., Dew, M.A., Schulz, R., Miller, M.D., Tracey, B., Reynolds 3rd, C.F., 2005. Generalized anxiety disorder in late life: lifetime course and comorbidity with major depressive disorder. Am. J. Geriatr. Psychiatry 13, 77–80.

[13]Morote, R., Hjemdal, O., Krysinska, K., Martinez Uribe, P., Corveleyn, J., 2017. Resilience or hope? Incremental and convergent validity of the resilience scale for adults (RSA) and the Herth hope scale (HHS) in the prediction of anxiety and depression. BMC Psychol. 5, 36.

3 .