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不同脑炎部位的常见病因+初步诊断不明的疑似脑炎患者的诊治流程，不容错过的干货内容，快快收藏！
急性脑炎是指脑实质的炎症性病变，总体来讲是比较严重的，死亡率高，可引起神经系统后遗症。在发达国家，每年脑炎的发病率为1.5-10例/10万人。由于许多患者没有进行详细的诊断评估，脑炎在诊断和管理上也面对诸多挑战。
对于疑诊为急性脑炎的患者，需要进行详细的病史问诊、完整的体格检查 （包括神经系统查体） ，结合相关辅助检查 （包括影像学和脑脊液实验室检查） ，进行神经系统定位、定性，最终做出诊断假设。
在本文中，我们详细阐述了不同脑炎部位的常见病因及疑诊脑炎的诊断流程，快来一起来学习吧~
快速诊断：把握5个核心问题
对于疑似急性脑炎的患者，可以通过以下几点核心问题来帮助我们做出诊断：
（1）脑炎的病变部位在哪里？
（2）已经持续多长时间了 （病程） ？
（3）暴露史或流行病学史？
（4）患者是“正常宿主”还是“免疫缺陷宿主”？
（5）常规的脑脊液检查有哪些？
问
脑炎的病变部位在哪里？
引起脑炎的病原体一般对中枢神经系统和中枢神经系统以外的某些解剖部位具有趋向性，所以脑炎的病变部位有助于鉴别病因。单纯疱疹病毒-1型好发于颞叶内侧性，西尼罗病毒好发于基底节区，脊髓灰质炎易累及前角细胞，约翰·坎宁安 （JC） 病毒易感染少突胶质细胞。脑炎病变的病变部位可综合病史、神经系统查体、头颅磁共振、脑脊液实验室检查等来进行分析。
值得注意的是，中枢神经系统以外的症状和体征也可以帮助我们诊断。如水痘-带状疱疹病毒可引起中枢神经系统血管炎或脑炎，但也可出现皮疹。西尼罗病毒、巴尔通体 （Bartonella henselae） 、梅毒螺旋体、恶性疟原虫、巨细胞病毒和水痘-带状疱疹病毒感染可出现特征性的脉络膜视网膜病变。脑炎病变部位的常见病因总结如下。
表1：脑炎病变部位的常见病因（图源于文献1）
问
已经持续多长时间了（病程）？
脑炎患者容易出现病情进展，如果是病毒感染引起的急性脑炎，可在数日内进展，如果是慢性脑炎，可在数周至数月内进展。亚急性感染的病程一般为2-3周左右，这种情况既可能是持续较长时间的急性感染，也可能是诊断较早的慢性感染，比如自身免疫性脑炎。
单纯疱疹病毒-1型和西尼罗病毒感染常引起急性脑炎，但毒性不大且生长缓慢的病原菌，如真菌、结核分枝杆菌、布鲁氏菌甚至棘阿米巴，都可能导致慢性脑膜脑炎。自身免疫性脑炎多表现为亚急性或慢性脑炎，但也可出现发热、脑脊液细胞数增多等类似急性感染性脑炎的症状。
问
暴露史或流行病学史？
对于感染性脑炎的发病的关键因素包括以下几点：
①病原体不仅要能感染人的宿主，还要对中枢神经系统具有趋向性。②宿主易被特定的病原体感染。③除宿主和病原体因素外，有利的传播环境和宿主行为 （暴露或流行病学） 也是必备的条件。
暴露史或流行病学史对诊断脑炎非常重要，常见的有以下几个方面：
①旅行：前往撒哈拉以南的非洲或东南亚等疟疾高危地区旅行的人群增加了患脑型疟疾的风险，雨季到东南亚农村旅行会增加患乙型脑炎的风险，而东欧进行户外活动会增加患森林脑炎的风险。
②昆虫叮咬：流行地区的蜱叮咬是神经疏螺旋体病 （neuroborreliosis） 、蜱因性脑炎 （Tick borne encephalitis） 和波瓦尚脑炎 （Powassan encephalitis） 的风险因素。在美国的6月至11月份，蚊虫叮咬会增加虫媒病毒感染的风险，如西尼罗病毒。而东南亚的蚊虫叮咬会增加患日本乙型脑炎的风险，在中美洲和南美洲地区则有寨卡病毒相关神经系统感染的风险。
③动物咬伤和接触：浣熊咬伤或蝙蝠接触增加了患狂犬病的风险，另外浣熊接触史也可能导致贝氏蛔虫相关脑膜脑炎，通常可表现为嗜酸性粒细胞增多症。南亚和东南亚地区的蝙蝠接触史也会增加尼帕 （Nipa） 病毒性脑炎的风险。接触啮齿类动物如仓鼠等宠物，会增加淋巴细胞性脉络丛脑膜炎的患病风险。被灵长类动物特别是猕猴咬伤可能会引起B型疱疹病毒性脑炎。
④“与感染患者的密切接触者”：比如与肠道病毒感染者、麻疹感染者、呼吸道病毒感染者有密切接触史的人群会增加感染风险。
⑤性病史：梅毒、单纯疱疹病毒和艾滋病毒通过性接触传播，可以引起急性或慢性脑膜脑炎或其它类似症状。
问
患者是“正常宿主”还是“免疫缺陷宿主”？
条件致病菌在正常宿主中通常是非致病性的，但在免疫缺陷宿主中则是致病性的。造血干细胞移植患者在移植前和移植后接受免疫抑制治疗时，机会性感染的风险较高。器官移植患者在移植后接受移植器官排斥治疗时风险最高。
同一病变部位致病菌的种类可能因宿主不同而异，例如在一般人群中颞叶脑炎多由单纯疱疹病毒-1型引起，但在造血干细胞移植患者中人类疱疹病毒6型更常见。在器官移植受者中，侵袭性霉菌引起脑炎的可能性更大。
区分危及生命的急性感染和慢性感染也至关重要，如果患者在数小时内出现精神状态急性恶化或快速进展的神经功能缺损症状，尤其是免疫功能低下患者，临床医生应迅速采取相应的治疗措施。相反，对于头痛数周且无局灶性神经功能缺损症状的慢性脑炎患者，则并不急于治疗。
问
常规的脑脊液检查有哪些？
脑脊液的常规和生化检查可以快速获得结果，并可以给临床诊断提供有价值的信息。脑脊液可以通过腰椎穿刺术从蛛网膜下腔获得，也可以通过脑室外引流或脑室分流术从脑室中获得。
①脑脊液白细胞计数和分类：如果脑脊液的白细胞计数异常增高达到数千/ml，且主要为中性粒细胞，提示细菌、分枝杆菌或真菌感染。如果脑脊液的淋巴细胞轻中度增多，提示病毒、真菌、分枝杆菌、肿瘤和免疫介导性脑膜炎或脑炎，而鉴别诊断相对复杂。如果脑脊液的嗜酸性粒细胞增多 （＞10%） ，则可能为寄生虫感染或球孢子菌病。而某些中枢神经系统感染，如克雅氏病 （CJD） 和进行性多病灶脑白质病 （PML） ，通常不会引起脑脊液的细胞数增多。
②脑脊液生化：脑脊液葡萄糖与血糖比是一个重要的鉴别指标，该指标≤0.4提示存在细菌、真菌、分枝杆菌或肿瘤性脑膜脑炎。脑脊液葡萄糖水平通常在一小时内与血糖持平，所以建议在取脑脊液标本前后30-45分钟获得血糖数值。
警惕“假”阳性
关于脑炎的病因诊断方面，影像学检查尤其是颅内磁共振增强，不仅有助于解剖定位，而且不同序列的成像模式可以提供病因线索。
病原学检测可以在血液、脑脊液、脑和脑膜活检组织中获得。当脑脊液或其它样本量不足时，阳性率可能较低。
目前新的脑脊液分子诊断检查如多重聚合酶链式反应 （multiplex PCR） 、无偏宏基因组测序都可应用于病原学检测。
但在脑脊液常规和分子检测的样本采集过程中，都可能因污染而出现假阳性。
比如从脑脊液细菌培养物或分子检测中找到单一表皮葡萄球菌菌落，此“阳性结果”提示可能存在污染，所以脑脊液病原学检测结果呈阳性并不一定意味着它们一定就是病因。
值得注意的是，当颅内感染控制后，与感染有关的抗体可在数月或数年内保持阳性，但抗体阳性并不总是意味着患者存在活动性感染。
临界值的阳性抗体检测通常为假阳性。
因此，临床医生遇到慢性脑膜炎和慢性脑炎的“阳性”抗体结果时，应特别谨慎，因为假阳性的检出率会随着检测次数的增加而增加。
总结：
既往的研究及临床经验显示，即使在进行全面的辅助检查如脑脊液实验室检查及头颅磁共振成像，有可能难以找到病因，需要根据患者的病情演变来进行进一步的检查和治疗。
如果患者在没有任何治疗的情况下好转，建议密切观察病情并对患者进行随访，注意复查头颅磁共振等无创性检查，以评估颅内情况。
如果患者出现病情恶化，则建议有创性检查如腰椎穿刺术，进行脑脊液常规及病原学抗体检测。
检查的顺序一般是从无创性到有创性，脑活检是最后的检查手段，但仍有可能无法提供病因诊断。
另外，开颅手术可以为组织病理学和病原学研究提供更充分的组织样本，但它比立体定向活检更具侵入性。
最后，给大家奉上初步诊断不明的疑似脑炎患者的诊治流程（图1），各位记得收藏并转发！
图1：初步诊断不明的疑似脑炎患者的诊治流程（图源于文献1）
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参考来源：
[1]Adarsh,Bhimraj,Rodrigo,Hasbun.Diagnostic approach and update on encephalitis.[J].Current opinion in infectious diseases,2022,35(3):231-237.DOI:10.1097/QCO.0000000000000832.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：冰激凌
审核专家：李土明 副主任医师
责任编辑：陆离先生
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