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通过长期、规范化治疗，助力哮喘患者有效改善生活质量和长期预后。
哮喘作为一种常见且危害极大的慢性气道炎症性疾病，已成为一类全球性健康问题。尽管近年来随着医疗水平的进步，哮喘诊治有了长足的进步，但仍然有大量患者因为惧怕所谓的吸入激素副作用而不选择规范治疗，或者因为基层医生专业知识不够而导致患者接受不规范的口服激素治疗，从而导致我国哮喘患者的临床控制率低和死亡率长期居高不下。
面对日益严峻的哮喘防治形势，临床该如何对哮喘进行规范化管理？从指南到临床，哮喘治疗方案又该如何落地呢？今天，我们有幸邀请到深圳市人民医院陈荣昌教授，就中国哮喘规范化治疗的相关话题分享宝贵的临床经验。
长期规范化诊治是达到哮喘治疗目标的关键
“作为一种常见的慢性气道炎症性疾病，哮喘患者如果未得到规范治疗，就有可能会出现急性发作，严重影响生活质量，甚至死亡，这在临床上并不少见。”陈荣昌教授首先说道，“因此在哮喘的诊治过程中，首先要明确哮喘的治疗目标，那就是长期有效地控制哮喘症状，避免反复发作，以达到持续缓解哮喘的状态，从而提高患者生活质量，避免哮喘相关的死亡。”
哮喘的治疗目标是实现“临床控制”，具体来说，就是经过规范的治疗后，患者肺功能保持最佳状态，可以正常工作和生活，包括正常的运动；即使短暂遇到诱发因素（例如：感冒等），也不会导致急性发作，同时没有药物相关不良反应。
但陈荣昌教授也强调，实际临床上能够达到哮喘治疗目标的患者比例并不高，其原因并不在于哮喘难以治疗，而在于患者对疾病的认知度不够，很多患者只要症状有所缓解，便停止使用药物。
因此在哮喘的治疗中，要认识到其是一个长期存在的过敏性疾病，需要长期规范用药。但这种规范治疗并不意味着长期使用同等剂量药物，过程中其实需要根据情况调整用药。
在调整用药的过程中，需要患者达到完全缓解三个月以上，才能考虑递减用药强度。此外，在调整用药三个月后再次评估患者仍旧达到完全缓解，才可以继续进一步递减，直到达到最低维持剂量。当然，具体药物的用法、用量，需要在临床医生的指导下使用，以尽可能减少复发与肺功能损害，和达到哮喘的总体控制的最低维持治疗。
紧接着，谈及具体用药，陈荣昌教授说道：“目前，吸入性糖皮质激素（ICS）/长效 β2 受体激动剂（LABA）已成为治疗哮喘的主流药物。其应用地位在全球哮喘防治创议（GINA）中不断得到提升，GINA 2019[1]就明确推荐ICS/LABA联合制剂可以作为第3～5级治疗方案中的首选控制及缓解药物，长期规范化使用可以为患者带来更多临床获益。”
陈荣昌教授还指出，要做到哮喘长期规范化诊治，首先就是要提高患者的疾病认知度，让患者意识到哮喘是一种慢性反复发作性的疾病，需要终身预防和治疗，即使在症状控制较好时也需要规律用药，并不只是在发作时进行用药。如果药物时用时停，导致哮喘反复发作，则会严重影响其生活质量和预后。
另外从医生角度，陈荣昌教授也提出了三点建议：
第一，需要对一线基层医务人员进行哮喘普及教育，让基层也能贯彻规范治疗方案；
第二，考虑到部分农村地区尚未普及指南推荐用药，因此提高药物可及性对于提高哮喘控制率也至关重要；
第三，建立专业的医疗队伍，对基层地区的哮喘患者进行长期管理，只有将指南的治疗方案贯彻到临床实践中，才能使大多数哮喘患者获益。
哮喘合并慢阻肺
治疗不仅仅是ICS
聊完哮喘的治疗方案，陈荣昌教授还提及了慢阻肺的治疗，指出：“哮喘也是慢阻肺发生的重要危险因素。目前约20%的阻塞性肺病患者同时具有慢阻肺和哮喘两种疾病特征，而这类患者也被称为哮喘慢阻肺重叠患者，他们以气喘为主要临床表现，血液中嗜酸性粒细胞会偏高。”
对于哮喘慢阻肺重叠患者来说，其治疗方针较为明确，GINA 2021 [2] 指出，对于同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者，治疗药物需要兼顾哮喘和慢阻肺。而吸入含有ICS/LABA的复方药物是治疗哮喘慢阻肺重叠患者的基石。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》[3]就强烈推荐合并哮喘或哮喘特征的患者启动含ICS复方药物（ICS/LABA或三联疗法）的治疗方案。
此外，我国《2020支气管哮喘防治指南》[4]推荐，在ICS/LABA的基础上联用长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA）可用于治疗哮喘慢阻肺重叠患者，这对于降低患者中重度急性加重和死亡的风险尤为重要。
从理论到实践
哮喘治疗方案应如何落地？
无论是单纯哮喘还是哮喘合并慢阻肺，指南都有着明确的治疗方案推荐，但陈荣昌教授也强调，从指南到落地之间仍旧存在着一定的距离，尤其是在基层。因此，如何打通从哮喘指南到基层落地的这段距离，也是目前哮喘管理中需要重视的问题。
对此，陈荣昌教授解释道，之所以会存在这样的“距离”，主要是由于指南制定的专家组人员长期从事哮喘慢阻肺的研究和临床诊治，其经验非常丰富。但很多基层医生却并非专科医生，除了哮喘，基层医生还要掌握很多其他病种，如高血压、糖尿病等，往往缺乏规范化的哮喘诊治和管理知识，更缺乏这方面的意识，这就导致即使哮喘指南不断更新，但仍旧难以在基层落地。
面对这类问题，首先需要制定针对基层哮喘的诊治指南，并根据基层不同医生水平因材施教，增强各级基层医生临床实践的基本功，完善哮喘诊治规范化培训，促进基层人才培养，带动整体医疗水平的发展。
如果通过基层的诊治无法达到临床控制，则需要及时转诊到专科医院，形成专科医院和基层的联动体系。只有从基层版指南制定到基层医生培训，再到基层和专科医院之间的联动，完善基层哮喘管理体系，才能真正把指南贯穿到基层工作中，最终惠及更多患者。
总结
哮喘的良好控制有赖于长期、规范化的治疗，而规范化治疗除了需要加强对一线基层医生的诊疗规范化培训，还要进一步提升公众对哮喘疾病的认知，加强患者自身对疾病的日常管理。对此，陈荣昌教授最后说道：“期待在医患的共同努力下，指南推荐的哮喘诊治方案未来能够落实到每一个患者，帮助更多患者获益。”
参考资料：
[1]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2019.
[2]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2021.
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,03:170-205.
[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(2020年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,12:1023-1048.
专家简介
陈荣昌 教授
主任医师、教授、博士生导师；
国务院特殊津贴专家、卫生部有突出贡献青中年专家；
深圳市呼吸疾病研究所所长；
广州呼吸健康研究院前任院长；
中华医学会呼吸病学分会前任主任委员；
中国医师协会呼吸医师分会 副会长；
中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组组长/慢阻肺联盟主席；
中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会副主任委员；
中国医师协会理事；
中国医学装备协会呼吸病学装备委员会名誉主任委员；
广东省医学会呼吸病学分会第七届主委（2011-2015）；
国家呼吸系统疾病临床医学研究中心副主任；
慢阻肺全球防治倡议（GOLD）理事会理事；
主要从事呼吸力学与机械通气、呼吸与危重症医学、慢性阻塞性肺疾病等领域的工作；
近5年以第一作者或通讯作者发表SCI论文100余篇，共计影响因子＞300分；
先后获国家科技进步奖二等奖、三等奖和创新团队奖，教育部自然科学奖一等奖，广东省科技进步特、一、二等奖等；
获得全国卫生计生系统先进工作者、中国医师奖、中国呼吸医师奖、国之名医等多个荣誉称号。
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