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导语：患者口服的强心剂服错了，多服了4倍，这事怪谁？

案例

某医院内x科，医生给新住院患者王xx，男，71岁，开了10片强心药地高辛，由于这种口服药用量较少，用量也不大，药房就从药瓶里数出10片，放在医院专用的口服药小药袋里，药房司药在上面写上用法用量，交给护士，护士发放给患者，交待患者服药。

第二天下午，护士A在给患者测量血压的时候，患者说这两天服药了还是有点说不出的不舒服，护士在跟患者沟通后，发现患者的口服药地高辛服错了：本该服用半片的，服成了2片！因为用量那一栏里当天值班的司药写的是1/2片，患者看成了一次2片。

点评

这是一起典型的服错药不良事件。

在医院内科室里，你见惯不怪、以为不会发生的事，临床上却这样的真实发生了。

患者已经把强心药服错，多服了四倍的量，当下，最紧要的就是尽力弥补、修复漏洞，杜绝再犯。

应对

①启动预案

值班护士发现患者用错药，即刻启动用错药不良事件应急预案。

②心理疏导

嘱患者不要紧张，安抚患者情绪。护士长、主任立即到场，安抚患者，通知家属。向患者及家属讲解服药、洋地黄中毒的临床表现、注意事项和方法，告知家属离开患者要向护士报告。

③紧急应对

经过医护人员评估，给予患者洗胃（本次服药为中午，饭后服药），仍有洗胃的价值。

④加强观察

护士加强巡视，严密观察生命体征，主动询问患者有无不适及需求，密切观察、监护患者，监测患者生命体征，认真听取主诉。

⑤确保安全

各班护士做好交接班，交接患者情况，有病情变化及时应对。对患者进行评估，有服错药高位风险的患者，护士发药到手，看服到口。

⑥及时上报

进行案例分析原因，制定整改措施，进行案例分享，为其他护士敲响警钟。

结果

患者经过对症处理，未出现明显的洋地黄中毒情况。护理人员经过这个案例，加强了对病区住院病人口服药管理的重视，确保了患者用药安全。

分析

这起发错药事件，绝非偶然。从药房司药到护士、患者，每一环都有责任。

药房因素

患者口服药袋上用法用量书写存在问题，不应该出现1/2这样书写方法，应该用患者看得懂的书写方法，尽量避免造成患者误会和理解错误。

护士因素

护士发药时，指导不到位。要对患者进行通俗易懂的健康宣教。尤其是地高辛这样的高危药物，更要引起足够的重视。有的时候，患者表面上貌似听懂了，但实际上还是存在问题。

患者因素

患者为高龄患者，身边无陪护，自己没看清楚药袋上的用量，自以为是。又缺乏与医护人员的沟通，以致于出现服药错误。

其他因素

医院和科室缺乏用药安全培训，医护人员缺乏用药安全意识，为提高警惕，患者服错药。

改进

①医院层面

改进住院病人发药机制，病房药房上摆药机，餐前、餐中、餐后一目了然，杜绝整瓶、整板的药品发放至患者手中；

②科室层面

强化医护人员患者用药安全意识，在科室晨会上召开专题会，让医护人员踊跃发言，积极献策，促进患者用药安全。部分药品无法进行分装，发到患者手中必须看患者按要求吃下去才可以放心离开。

③健康教育

加强患者和家属的用药安全宣教，做好用药指导。对于高危患者，看服到口。

④加强防范

制定严格的防范措施，杜绝再犯。

管理

1、加强用药风险意识培训

要求医护人员注意识别用药安全高危人群、重视高危时段、关注高危场所、掌握应急预案处理流程及防范措施。

2、强化护理安全管理

召开护士例会，进行案例分享，积极发言，制订预防措施，对其他医护人员敲响警钟。加大护士长、组长检查督导力度。晨会通报每日查出问题及缺陷。

3、规范健康宣教内容

细化入院宣教，强化专项宣教，如特殊药物注意事项：降糖降压、镇静安眠、麻醉止痛、利尿缓泻等，对重点患者进行重点强调。

4、重视医护患沟通

医生护士共同评估后，开具等级护理及陪伴医嘱，医生、护士、患者及家属密切沟通，高度关注高危患者的服药情况，必要时做好交接班，确保患者服药安全。

后记

患者用药安全，关乎患者生命健康与安全，护理人员要引起高度重视。这也是中国医院协会患者安全十大目标（2022版）把“确保用药与用血安全”专门放到第二条位置的重要原因。医护人员要心知肚明，并真正落实到临床护理工作中去。