集采与DRG/DIP付费改革衔接，如何发挥联动效应？|医保|医疗机构|成本控制|控费|病种

*仅供医学专业人士阅读参考

医保支付改革的根本目的是还利于民，将钱花到更有价值的地方。

自2018年第一批国家组织药品集中采购，至2022年5月已正式落地执行的第六批胰岛素专项国采，越来越多的药品纳入国采，并开始从化学药领域向生物药及医疗器械领域拓展。供给端继续推进带量采购的同时，国家医疗保障局下发了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知（以下简称《三年行动计划》），明确了2022-2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。DRG/DIP付费改革被视为带量采购、医保价格谈判外，医改的又一重措。

解析医保控费的重措——

DRG/DIP付费

与集采主要针对的对象是药企与器械厂商不同，DRG/DIP付费改革规范的是终端医院。

随着人民群众看病就医的刚需被逐渐释放，按项目付费所滋生的过度医疗行为愈发严重，不仅造成医疗资源的浪费，还增加了参保人的经济压力，医保基金被滥用的情况也普遍存在，国内医疗支付方式改革迫在眉睫。

2011年5月，人社部发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》[1]提出，有条件的地区可逐步探索DRG付费办法，国内DRG进入早期探索时期。2019年，全国30个城市开展DRG付费方式改革试点，标志着医保支付方式改革在国家层面纵深推进。

DRG与DIP同属于按病种方式付费，其核心逻辑在于价值医疗，主张用最优性价比衡量，以经济杠杆驱动规范临床诊疗的行为，用最合理的成本让更多的人能够看得起病。二者基于价值医保的“预付费”原理，改革按照项目“后付费”制度的不合理现象。

DRG付费始于上世纪80年代的美国，是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。

DIP更具有中国本土特色，是指按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。

《三年行动计划》提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG/DIP如何对医院、

医生生成正向激励？

对医院来说，DRG/DIP建立了动态的价格调整机制和服务监督机制，客观上要求医院增强成本管理的意识，主动加强对医疗服务的成本计划、计算、控制、分析和考核，促进成本降低。“预付费”模式推动医院和科室不断加强自身经营能力和管理效率，缩短平均住院日，降低平均住院费用，在获得绩效提升的同时，优化内部成本结构。

DRG/DIP改革还对医院的学科能力建设做出了要求。DRG/DIP付费方式下，财务风险不再由医保支付方完全承担，而是由医保支付方和医疗提供方共担。对综合公立医院来说，必须要突出学科特色，从寻找学科提升收益最大化方面着手，思考如何在资源投入有限的情况下，获得最好的治疗效果。服务好患者的同时也要有能力获取适当的结余，以赢得发展主动权。

除了管理理念与学科建设的变革，DRG/DIP还能够发挥绩效“指挥棒”的威力。DRG/DIP支付方式改革从按照项目后付费，向按照病种组预付费转型，采取的是“病组包干付费、超支不补、结余留用”的办法，现行的绩效激励所增加的收入，在未来就可能变成成本。

7月4日，国家卫生健康委办公厅发布了《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》。公立医院“国考”评分体系中，财务指标是其中一个重要的考核维度，主要包括百元医疗收入成本、就诊人数、药占比、耗占比等等。集采药品的优先使用或能减少医院在药品等非核心价值创造的成本费用。

有网友追问DRG与“国考”之间的关联。其实，DRG的评价指标与国考指标一脉相通。病案首页是医保支付的数据源，DRG全部指标来源于病案首页，国家三级公立医院绩效考核中医疗质量和运行效率等大部分指标也都来源于病案首页。

国考和DRG的评价指标还有相似的考量逻辑。例如，国考指标中的“住院次均费用增幅”、“住院次均药品费用增幅”，与DRG考核指标中的经过CMI校正后的出院患者次均药费、出院患者次均耗费等，均体现的是费用控制的情况。

医院为了实现成本控制，必定会将绩效压力转嫁给医生，从医生端控制医疗成本。DRG付费通常会通过上述的“病案首页”和医生绩效产生间接性关联。例如DRG中的“CMI值”可以考核医生的医疗质量，“时间消耗指数”可以考核医生的效率。这些具体的DRG指标，都关联着病案首页的入院病情、住院天数、离院方式等项目的填写。

绩效分配考量下，医生们会更重视疾病诊断正确的重要性，降低医疗行为中药品、耗材、检查收入的比例，提高医疗服务收入的比例，主动采用性价比较高的治疗方式。

集采政策和DRG/DIP改革

如何发挥联动效应？

药品和耗材集中带量采购红利的释放，最终要通过医疗机构这个终端实现。

DRG付费的成本控制逻辑下，看同一种病，医院将成本控制的越低，收益就越多。医院科室如有资金盈余，可供自用，这激发了医院和医生控费的积极性，主动采用性价比更高的诊疗路径和治疗药品。

DRG/DIP与集采如何实现“组合拳”功能？我们以糖尿病胰岛素治疗为例。

糖尿病是全球最为流行的慢性病之一，在我国具有较大的患者基数。国际糖尿病联合会（IDF）官网发布的《2021全球糖尿病地图》数据显示，2011-2021年，我国糖尿病患者人数由9000万增至1亿4000万，增幅达56%，成人发病率超过10%[2] 。糖尿病早期如若控制不当可能造成各种慢性并发症，包括糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、心血管并发症等等。

胰岛素是控制血糖的重要药物，在糖尿病治疗中具有不可替代的地位，由于胰岛素需要长期使用，患者承受较高的费用负担。由此，面向胰岛素的专项集采被视为1.4亿糖尿病患者的福音。

第六批国采涵盖了临床常用的二代和三代胰岛素共16个通用名品种，中选产品平均降幅达48%，最高降幅在70%以上。降幅最大的中选产品原价每支67.72元，降价后仅为18.89元，降幅接近73%。这代表着高品质三代胰岛素正式迈入20元时代，患者及医保基金的负担都大大降低[3]。

为保证胰岛素集采在各省平稳落地，今年4月29日，国家医疗保障局、国家卫生健康委发布《关于完善国家组织药品（胰岛素专项）集中带量采购和使用配套措施的通知》[国家医保局办公室国家卫生健康委办公厅《完善国家组织药品（胰岛素专项）集中带量采购和使用配套措施的通知》[4] （《通知》）。

《通知》中明确规定：“开展DRG/DIP支付方式改革的地区，首年不调整相应病种（病组）医保支付标准，后续调整要统筹考虑成本变化，科学合理调整。各地要指导医疗机构加强结余留用资金管理和使用，将激励政策传导至医务人员，鼓励合理、优先使用中选产品。”

集采与医保支付政策的衔接对众多医院、医生来说是个利好消息，这意味着住院支付方式改革下的医保结余留用执行空间，在胰岛素国采落地首年得到最大限度地保护。

长远来看，DRG支付改革后对医院精细化能力要求亦有所提高，将倒逼医院加强精细化管理，医院使用低价集采中选药品可大幅降低用药费用，在整体支出上灵活调整，避免治疗过程中的超支、亏损。而具有临床价值的高性价比药物在DRG支付方式改革中不受影响并有望真正受益。

由于集中采购实施“以量换价、量价挂购”，医疗机构（需方）失去对药品厂牌的选择权，易导致其后期使用中选产品的主动性较弱，需通过用量监督、医保约谈、绩效考核等行政干预措施强制推进。行政成本高，进而影响集中采购的控费效应[5]。而DRG/DIP支付的全面推进有利于扭转当前集采中医疗机构被动控费的局面，促进医疗机构主动控费。

从国际经验来看，美国、日本等多数国家均以需方控费模式为主，即从支付端出发，通过支付方式激发医疗机构的内生动力，引导医疗机构主动议价，进而促进产品价格下降。因此，应当加快支付方式改革步伐，通过DRG/DIP支付的全面推进，使医院主动控费变为主导模式，而将集采等采购政策作为医院控制药品成本的可选择措施，实现供需双向控费（见下图） [6]。

带量采购、DRG/DIP支付改革形成一套组合拳，正在重新定义药品市场准入标准。两者侧重点不同却又相互促进，协同用力。带量采购通过量价挂钩、以价换量来确定准入资格[7]；DRG/DIP改革是按疾病诊断/病种打包支付方式来调控和优化诊疗与用药结构[8]，其中贯穿两者之中的主线是控费。

带量采购和总额预付制下的复合式医保支付方式（如DRG/DIP）相结合，可以使药品的使用量和疗效达到最优配置[9]。

总之，提高患者受益、减轻人民群众就医负担、增进民生福祉，才是医保支付方式改革的根本目的。推行DRG/DIP付费，避免过度医疗，可以为老百姓省下更多“救命钱”，改革也将倒逼医院主动提高管理运营效率，提升诊疗水平和服务质量，有利于患者享受到更好的诊疗服务和就医体验。

参考文献：

[1]人力资源社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》http://www.gov.cn/gongbao/content/2011/content_2004738.htm

[2]国际糖尿病联盟《IDF 2021全球糖尿病地图》

https://upload.medlive.cn/medlive/20211206/IDF_Atlas_10th_Edition_2021.pdf

[3]钱江晚报.《最高降幅近73%！第六批国家组织药品集采(胰岛素专项)中选结果在浙江省落地执行》https://baijiahao.baidu.com/s?id=1734324426863427394&wfr=spider&for=pc

[4]国家医保局办公室国家卫生健康委办公厅《完善国家组织药品（胰岛素专项）集中带量采购和使用配套措施的通知》http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/4/29/art_37_8156.html

[5]唐迪,丁锦希,陈烨,李佳明,李伟,陈一.医保支付标准与DRG/DIP支付协同推进机制研究[J].中国医疗保险,2021(03):38-42.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2021.3.012.

[6]唐迪,丁锦希,陈烨,李佳明,李伟,陈一.医保支付标准与DRG/DIP支付协同推进机制研究[J].中国医疗保险,2021(03):38-42.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2021.3.012.

[7]杜雪,马珺,黎雯霞.药品带量采购存在的问题与对策分析[J].卫生经济研究,2020,37(08):42-44+49.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2020.08.010.