史晨瑾 | 撰文
又一 | 编辑
上海医保“定额报销”政策落地，已过去两周多时间。这期间，医药圈一片叫好声。
上海医保局《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》中，“将集采中选价格作为医保支付上限，超出的差价由患者个人自负”，被业界视为高价药在公立医院使用松绑的信号。
之前“原研药不是付不起，而是买不到”的困境，此次有望被解决，患者将拥有更多的用药选择权，减少了行政干预和管理风险。
这一在政策界铺垫酝酿了11年、“医保统一支付标准”的概念，在多省试点后，最终在上海大范围落地实施。行业统计，有49种与第十一批国家集采相关的医保药品将受到影响。
喧嚣之下，不乏有冷静的思考。新政落地后，医院真的能开出更多高价药吗？上海患者真的对药价不敏感吗？
和起初一片叫好声相反的是，有业内人士担忧，新政出台后，高价药可能面临销量下滑、阶梯降价的双重冲击。
据悉，上海医保局的“定额报销”政策将试行一个季度，若医疗机构未完成集采药品用量，下个季度可能控制高价药的采购量。
有医保专家认为，从上海医保局发布的文件格式判断，本次上海新政属于地方试点，短时间内在全国推开的可能性不大。但长远来看，医保支付标准肯定要落地，这也是国际惯例。
是患者回流，还是销量萎缩？
业内人士透露，上海医保局此次新政，是以集采最高中选价作为医保支付标准，且规则仅限于第十一批未中选产品。
除了普通药品外，上述文件还着重列出了限适应症报量的5款药品：
奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型。
对于这5款药物，参保人员使用其价格高于中选价格的同通用名非中选药品的，适当提高个人自负比例。其中，基本药物和医保甲类支付的药品，个人自负比例提高20%，其他药品提高30%。
新政的整体逻辑，延续了医保不断重申的“保基本”的定位。
医保部门划出一条基准红线，在红线之上的药品费用，更多由患者个人依据自身经济状况来选择承担。与集采中选品价差更大的药品，自负比例更高。
以奥拉帕利为例，改革前该药挂网价约5700元/盒，以上海职工医保门诊70%报销比例测算，医保可报销3990元，患者个人自负1710元。
新政实施后，医保以第十一批集采仿制药中选价188.7元/盒为统一支付标准，且作为高价乙类药个人自负比例再提高30%，患者个人实际自负金额大幅攀升至5570元以上——实际上，患者需要自负的金额多了近4000元。
一位外资药企市场准入负责人表示，第十一批集采未中选的原研药，大多处于丢失院内份额的初期。阿斯利康的达格列净等药品受报量限制，原研产品在院内的保留率很高，且在上海地区的可及性比其他省市好。
“但是，相对于原研药价格，新政后医保能报销的额度太少，其中很多是患者现金支付，不能走医保个账。从消费心理学出发，随着患者现金支付额加大，可能会出现消费行为改变，触发换药拐点，重新选择集采药品。”
村夫日记Latitude Health创始人赵衡同样认为，受到支出压力，部分用户将被迫改用其他更低开支的药品。如果用户流失规模持续攀升，原研药企业将不得不通过持续降价来挽留具有品牌忠诚度的用户，从而导致原研药价出现阶梯式降价。以德国为例，在FPR（Fixed Reference Price，FRP)下，药价在3-5年内就可以下调80%以上。
而集采非中选药品的阶梯式降价，则是政策设计的初衷。
上述文件中明确提出，“鼓励非中选企业参照同类药品制定公允合理的价格，保障人民群众获得质优价宜的药品。”
这一政策倾向并非空穴来风。
早在2019年，国务院办公厅发布的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》便提出，以中选价格确定医保支付标准，同通用名实行同一医保支付标准，超出支付标准的部分由患者自付。部分价格与中选药品价格差异较大的药品，２～３年内渐进调整支付标准。
2024年，《中国卫生政策研究》发布的一篇论文指出，价差较大，主要指非中选价是中选价的2倍及以上。
研究统计，若2年调整到位，则非中选原研的价格平均每年至少需要降低25%，若3年调整到位，则平均每年至少需要降低16.7%，并随着价差的增大而增大。在某种程度上，这会对于具有明显临床疗效优势的原研药产生负面影响。
赵衡预测，“新政落地后，对相关企业来说，除了降价就只能退出市场，没有其他选择。”
医院内部：定额报销与红黄标预警、DRG/DIP如何衔接？
新政落地后，部分上海三甲医院药剂科主任表示，医院目前还未感受到明显变化。
在公立医院内部，红黄标、DRG/DIP（按疾病诊断相关分组/按病种分值付费）医保支付方式改革等多重政策，相互交织叠加，让现实的用药生态变得更为复杂。
今年大范围落地的红黄标政策，至今仍受业界探讨和关注。
国家医保局价格招采办于1月下旬发布《关于落实挂网药品价格风险预警标识的通知》，要求化学药超出同通用名最低中选价1.8倍标黄、3倍标红；中成药与生物制品按日均治疗费用计算，超出3倍标黄、5倍标红。
今年四季度起，红黄标药品累计采购金额占比超过25%、红标超过10%的医疗机构，将被约谈、通报。（点击链接查看深蓝观往期深度报道：）
从范围和功能上来看，红黄标政策与定额报销政策，均主要针对集采未中选的高价药物。前者划定价格的上限，如果价格被预警，医院限制采购。后者则给出指导价，建议高价药阶梯降价至合理红线内。
高线和低线，共同构成了国家医保局药品价格治理体系中的重要一环，倒逼企业降价。
除了采购环节的约束外，具体到医生诊疗和用药层面，定额报销制度也与DRG/DIP付费方式改革相关。
上海医保局发布的新政明确，鼓励医疗机构优先采购并使用价格不高于医保支付标准的药品，不因使用此类药品而核减相关病组的DRG/DIP支付标准及医疗机构总额预算指标。
而医疗机构通过合理用药产生的医保结余费用，在DRG/DIP清算时按规定留用，用于激励其优化诊疗路径、合理控制成本。
由此可见，在医院层面，尽管留有原研药的使用空间，即总额预算不会核减，但如果使用医保支付标准内的药品，医院能产生更多结余。这也将直接激励医院使用集采药品。
定额报销和DRG/DIP将如何影响医生行为，还有待时间检验。不过，学界已有针对医保统一支付标准和DRG/DIP制度衔接的设想。
2021年，《中国医疗保险杂志》发布的一篇论文指出，DRG/DIP支付与医保支付标准均属于预算制支付方式，即基于既往诊疗实践数据制定医保补偿结算基准。但两者适用于不同的治疗类型和产品类型。
从全球药品医保补偿结算经验看，药品医保支付标准主要用于门诊端（药品为主）和住院端高值创新品种的结算。而DRG/DIP支付主要适用于住院端常规品种的打包结算。
究其原因，是政策设计者考虑了不同治疗类型（门诊、住院）的诊疗复杂程度差异。
门诊用药，由于事先通过医生诊断和处方，已明确病因和治疗药物的通用名，因此患者有一定的自主判断和选择权。此时通过医保支付标准结算，可以引导合理用药，通过仿制药替代实现控费。
住院诊疗，则涉及各类检查、治疗、药品及医用耗材等项目，医患之间存在严重的信息不对称，需要从引导医疗机构诊疗行为入手，通过DRG/DIP付费方式，激励医疗机构主动控制医疗成本。
不过，住院诊疗中的高值创新产品较为特殊，与普通产品价差大，高额费用难以纳入病种分组，也影响医疗机构的使用积极性，可以通过医保支付标准作为结算基准。
目前，国家已有针对高值药品的除外支付政策，若后续医保统一支付标准在全国推开，医疗机构DRG/DIP结余留用机制或将会进一步变化。
上述医保统一支付标准和DRG/DIP协同的设计，实质上是借助两种政策工具，实现供需两端的双向控费。
图片来源：《医保支付标准与DRG/DIP支付协同推进机制研究》
相较于定额支付、红黄标预警和DRG/DIP等政策对上级医院形成的持续控费压力，上海医保局此次新政对基层医疗机构明显更为宽松，核心目标是推动常见病、慢性病患者下沉社区。
文件明确提出，基层医院在优先采购集采中选药的基础上，也可根据临床需求配备非中选药品；部分品种甚至不再考核非中选药占比。同时，基层机构使用部分乙类药品时，可按甲类标准支付，医保支付价以内患者无需再承担分类自负费用。
在赵衡看来，这意味着基层报销比例进一步提高，对基层医疗机构整体形成利好。
但问题在于，即便按甲类支付，集采药本身价格依然远低于原研药。对于很多患者而言，真正影响选择的，仍是原研药较高的个人现金支出。因此，这项政策对患者回流基层医疗机构的推动作用，可能依然有限。
等待11年，响应最快的上海模式，会在全国普及吗？
“定额报销”政策所代表的“医保统一支付标准”，不是一个新鲜的概念。
据业内人士回忆，早在2015年、2016年，医保统一支付标准就被列入医改重点工作计划，相关部门曾发布征求意见稿，确定医保支付标准的最终目标是同一通用名下的所有品种统一支付。
但当年，这一设想在实践上存在诸多难点。例如一致性评价没有实质性进展，对同品不同质量确定支付标准还存在难题。
2018年~2019年，集中带量采购4+7推出，相关部门重提医保统一支付标准的计划。
前外资药企市场准入负责人吴敏（化名）还记得，第一批、第二批集采期间，部分省份已经开始试点医保统一支付标准，业界非常关注。
“那时候我们在上海非常紧张，不知道什么时候调整，也不知道国家的指导意见出来要怎么做，还去问询相关部门。河北省实施‘定额报销’后，公司的一款临床刚需的明星产品，销量有轻微的下降，普药的销量可能掉得更多。”
2021年底，国家医保局发文，就推荐的托拉塞米注射液、丹红注射液、血塞通、艾瑞昔布等30个品种（20个化药、10个中成药），要求选取本省合适品种进行支付标准试点，至2023年底结束。
据业内人士统计，试点主要从小病种、小市场量品种入手，涉及重大疾病、慢性病等临床必需的品种相对较少。多达20个省份纳入了试点品种，支付标准上下浮动。
不过，这场为期两年的试点并未发布官方总结，公开信息寥寥。试点范围和品类的局限性、各省基金承受能力差异大，让统一支付标准的落地缺乏普适经验。
时间来到今年4月15日，国务院办公厅《关于健全药品价格形成机制的若干意见》中，三次提及“医保支付标准”，要求发挥其对药品价格形成的引导作用。
短短一周后，上海市医保局迅速跟进，提出了前文所述的“定额报销”制度。
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋认为，此前医保支付标准落地只是试点，现在上海在相当大的范围内实施，具有里程碑式的意义，其他省可能会先观望，不会直接跟进。
在全国普遍性的医保基金紧张，一致性评价日臻成熟，药品价格治理从“四同”走向“三同”、越来越多品种省际间价格差距较小、多轮集采药价探底之时，统一医保支付标准已有了扎实的实践基础。
即便如此，这一选择并非没有风险。若测算形成的医保支付标准较低，则意味着带来较高的个人负担。
在政策界主流观点——“我国政府卫生支出太少，个人卫生支出又居高不下”的现实情况下，居民个人承担的医疗费用将会进一步增长。
如何平衡医保和患者自付费用的平衡，考验着政策设计者的判断力。从长期趋势看，统一支付标准已是不可逆的政策方向，减轻患者自付压力的刚性需求，正给商保公司带来商机。
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