案例要旨

因保险产品服务周期大多较长，除了保险产品销售环节外，服务环节的公平交易也尤为重要。以格式合同列明责任的保险产品条款，应当着力统一服务尺度，避免出现加重保险消费者责任、限制或者排除保险消费者合法权利的内容。

本案例主要从理赔角度分析，在新老重大疾病定义切换过程中，如何通过优选理赔责任保障消费者的合法权益。

案例简介

陈某于2019年投保北京人寿重大疾病保险，此保险产品设计时，使用的是保险行业通用的2007版重大疾病定义。

2020年12月，陈某因急性脊髓炎致双下肢功能障碍，在某三甲医院就诊，最终被诊断为“双下肢肌张力增高，双下肢肌力2级”，出院后提出重大疾病理赔申请。

经保险公司审核，根据保险条款责任，如符合标准可按照合同约定的“瘫痪”定义进行理赔，该责任需满足两肢或两肢以上肌体机能永久完全丧失标准，现有资料无法判断是否达到重疾责任赔付标准，需提供专业单位关于肌张力的进一步伤残鉴定。

但由于监管单位于2020年发布了新版重疾定义，参照“2020版重疾定义使用规范”，陈某诊断的“双下肢肌力2级”符合重疾定义使用规范“瘫疾”定义描述的“疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后肢体肌力在2级（含）以下”的标准。

虽然重大疾病条款前后发生了赔付标准的变化，但病种名称一致，北京人寿针对此情况，考虑条款设计目的在于保障消费者的重大疾病风险，消费者健康情况确属影响生活。为保障新老重疾险消费者的公平交易权，北京人寿最终采用新版重大疾病定义作为理赔赔付标准，不再要求客户对下肢肌张力提供鉴定结果，全额给付重大疾病保险金，有效减轻了消费者家庭经济负担，提高了理赔效率。

案例评析

根据《保险法》第二十一条：

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

根据《保险法》第二十二条：

保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

根据以上要求，保险理赔的申请人应及时向保险公司申请理赔，并提交相关材料。

本案例是保险理赔中发现的新版保险责任定义与投保时不一致的案例。为保障消费者权益，监管部门、保协、精算师协会等多部门于2007年下发了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，要求保险公司设计的重大疾病保险产品必须依据《规范》定义相关疾病。2020年，相关部门再次联合下发了《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》，进一步根据消费者需求规范了保险保障。

由于新老《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，存在一定的理赔标准差异，对于新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》执行前投保的消费者，部分条款理赔可能存在更高要求。

而对于消费者而言，重大疾病定义属于较难理解的内容，保险行业沿用的定义也与日常生活甚至医学定义不同。而为了获得理赔金，消费者可能需要花费较高的成本进行医疗鉴定，甚至可能出现花费了医疗鉴定成本后，仍未达到重疾标准，未能获得理赔的情况。

本案例中，陈某提交的理赔材料依据新版定义可以获得理赔而旧版定义理赔材料不足。但北京人寿保险股份有限公司就同一疾病名称选择对消费者更有利的定义，避免了消费者补充理赔材料过程中的时间、费用损失，维护了消费者的公平交易权。

案例启示

金融消费者的公平交易权是指：金融机构不得设置违反公平原则的交易条件，在格式合同中不得加重金融消费者责任、限制或者排除金融消费者合法权利，不得限制金融消费者寻求法律救济途径，不得减轻、免除本机构损害金融消费者合法权益应当承担的民事责任。

很多消费者或保险公司在经营中主要理解为不得在保险条款中侵害消费者的权益。但是更值得注意的是，对于相同的保险产品，不同的消费者应该享受平等的服务。

从人身保险合同的角度看，因为监管相关管理要求的存在，很少有含有侵害消费者公平交易权的保险产品可以顺利通过审核或报备，而且保险公司销售后的监管风险也会很高。但如何把控服务标准，消费者如何主张自身权益，是保险运营服务中需重点关注的问题。

从保险公司的角度看，在运营服务环节中保障消费者公平交易权应做好以下工作：

1. 统一各时期产品服务标准

本案例中体现了北京人寿保险股份有限公司根据不同版本重大疾病定义采用了更优于消费者的理赔依据，在新版重大疾病定义下发后，很多公司制订了“择优”理赔的方案。但其实，对于消费者来说，保险公司对消费者是否真正落实了“择优”很难具体了解，甚至市场上部分公司仅对部分时期的部分产品提供了择优方案，对于消费者而言并不透明。对于保障消费者的公平交易权来说，应当从规则层面统一产品的服务标准，提供始终如一的服务。

2. 统一各业务渠道服务标准

除了不同时期的保险产品外，保险公司内部不同业务渠道的消费者也应享受到相同品质的服务。在《中国银保监会办公厅关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》的指导下，各家具有互联网业务的保险公司目前已开放全部线下服务至线上渠道，同时完成了所有服务的线上化。但目前仍有部分保险公司未将线上化的服务提供给线下投保的消费者，造成消费者办理业务时比线上投保的消费者更加困难。

3.完善消费者权益保护审查机制

在产品和服务设计开发、定价管理、协议制定等环节就可能影响消费者的政策、制度、业务规则、收费定价、协议条款、宣传文本等进行评估审查，对相关风险进行识别和提示。

4.未来优化意见思考

本案例中，北京人寿保险股份有限公司根据“择优”方案以更有利消费者的方式完成了理赔，此类对消费者有利的服务标准可以尝试在官网进行正式披露，将服务标准正式对外公布，接受社会监督，服务标准统一，方案有效落地。

从消费者的角度看，投保保险产品后，可通过保险公司官网、官方微信、电话中心咨询可以享受的服务和权益。如果发生对于保险公司服务不满的情况，也可以通过向保险公司投诉协商解决，如果认为保险公司确实存在侵害自身权益的行为，可以向保险行业调解机构申请调解，也可以向银行保险监督管理部门进行投诉。