广州中医药大学第一附属医院 褚庆民
病例简介
男性，32岁，“突发胸痛5小时余”入院。
现病史：患者于5小时余前在休息时无明显诱因下出现胸痛，部位固定，在剑突偏上部位，当时伴有额头汗出，四肢乏力，无视物黑朦，无肩背放射痛，当时未予重视。于早8点50分急诊入院予监测病情，心电图提示胸前导联V1-V6 ST段抬高。9点09分患者胸痛未见明显缓解，复查心电图提示ST段已回落，请示会诊，9点45分查看患者，胸痛较前缓解，考虑为“急性冠脉综合征，急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死”可能性大，急诊以“急性冠脉综合征”送介入室行冠状动脉造影术+经皮冠状动脉介入治疗（CAG+PCI）。
图1-6. 心电图结果（1.5-2小时呈现dewinter心电图特征；4小时前壁ST段明显抬高）
既往史：患者否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史。
个人史：无吸烟、饮酒、药物等嗜好。
患者转归及后续治疗：患者接受PCI术后，仍然偶有胸闷，症见“胸闷阵发，痛有定处，时有太息，情志不遂时加重，嗳气则舒，舌薄腻，脉弦细”。经中医辨证论治，诊断为“胸痹真心痛”，中医证型“气滞血瘀证”，中医治法“芳香温通，益气强心”，在标准治疗基础上，加用患者麝香保心丸治疗，每次2粒，每日三次。患者自2019年9月至今持续服用麝香保心丸，胸闷症状消失，生活质量明显提高。
诊疗体会
中医“整体观”或将为冠脉微循环障碍治疗带来新思路
本例患者在接受PCI术后，仍然偶感胸闷，而这种症状通常由冠状动脉微循环障碍引发。冠状动脉微循环障碍，是由于冠状动脉微循环结构和或功能异常，例如内皮功能紊乱、平滑肌功能紊乱、血管重构改变等，导致冠状动脉血流量及心肌灌注量减少，继而引发心肌缺血，其与不良的心血管预后密切相关。目前，可用于冠脉微循环障碍治疗的西药主要包括抗血小板药物、腺苷、抗心绞痛药物、钙离子拮抗剂等，但是这些药物副作用较多，患者依从性差，无法达到理想的治疗效果。
对于此，国医大师邓铁涛曾指出，“冠状动脉粥样硬化不是哪一段血管或者哪一条血管的病变，而是全身性血管疾病，PCI只能解决局部血管病变而不能解决整条血管乃至全身血管的问题，而中医的‘整体观’和‘治未病’，则可以改善介入治疗的不足。”
麝香保心丸：芳香温通，益气强心
麝香保心丸是心血管疾病治疗的经典中成药，通过扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症以及促进治疗性血管新生等作用机制，能够达到快速安全缓解心绞痛症状、全面保护血管的作用，目前临床主要用于心肌缺血缺氧引起的心绞痛、心肌梗死等。
同时，相关循证证据也显示麝香保心丸能够显著增加冠状动脉慢血流患者的血流速度，改善内皮功能。此外还有研究证实，在常规治疗的基础上，联用麝香保心丸可进一步改善合并高脂血症的心脏X综合征的近期疗效。
基于长期的临床实践及用药经验，褚医生表示麝香保心丸对于冠状动脉微循环障碍及X综合征、慢血流、冠心病合并糖尿病、女性冠心病、冠状动脉介入手术围手术期患者具有显著的临床疗效。
在本例PCI术后冠脉微循环障碍的患者治疗中，西药治疗靶目标明确，起效较为迅速，而麝香保心丸的中医药治疗则从多靶点整体综合调理，作用于冠心病的多个病理环节，相互协同，作用协调。中西医结合的治疗手段，改善了微循环，取长补短，优势互补。
专家点评
山东大学齐鲁医院青岛分院葛志明教授：褚庆民医生带来了1例PCI术后仍然存在冠脉微循环障碍的病例，诊疗采用中西医结合的治疗方案，紧扣本次病例大赛主题。同时，也提出了“望、闻、问、切、查”的现代中医理念，与时俱进。在这例患者的治疗中，标准治疗联合麝香保心丸对于冠脉微循环障碍的疗效显著，且长期用药有效安全，值得临床借鉴参考。与此同时，2021年麝香保心丸MUST研究结果的公布，也为麝香保心丸长期应用提供了强有力的循证依据。
链接
为了切实规范、提高我国临床医生冠心病的诊疗技能，提升对冠心病患者的综合干预与治疗水平，中国医师协会中西医结合医师分会联合上海和黄药业在全国范围内发起“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目。
铸就心的长城?2021冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营在全国范围内征集到300余例各具特色的冠心病中西医结合诊疗病例，通过层层比赛及选拔，最终，来自广东、河北、河南、湖北、广西、山东的6位临床医生脱颖而出，在2021年12月4日的全国总决赛上进行了精彩的病例演讲及心电图挑战比拼。本次总决赛以线上联合线下的形式举办，近6000位心血管领域的专家学者观看参与了本次活动。
总决赛邀请山东大学齐鲁医院高海青教授担任主席，还邀请中国医师协会中西医结合医师分会总干事、中国中医科学院西苑医院刘龙涛教授作为特别嘉宾。专家们表示，“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目是集医疗机构、学术组织、企业媒体和临床医生为一体的综合学术活动平台，通过全国范围内的分享、交流及研讨，对临床医生间相互取长补短、精进诊疗发挥重要作用，也将推动我国冠心病防治水平更上一层楼。
临沂市中医医院刘新宇教授及临沂市人民医院侯子山教授分别作为病例演讲环节及心电图比拼环节主持人，山东大学齐鲁医院青岛分院葛志明教授、山东大学齐鲁医院纪求尚教授、山东大学齐鲁医院李大庆教授、山东省立医院宋尚明教授、青岛大学附属医院辛辉教授以及山东省立医院赵鹏教授担任评委，对6位参赛选手的精彩表现予以综合打分及点评。
经过激烈比拼，胜利油田中心医院葛传军医生夺得本次病例演讲总决赛冠军，华中科技大学同济医学院附属同济医院李宗哲医生及广州中医药大学第一附属医院褚庆民医生荣获二等奖，河北医科大学第二医院张晓丹医生、鹤壁市人民医院陈奕菲医生及桂林市人民医院谢周妮医生获得三等奖。在心电图大比武环节，河北医科大学第二医院张晓丹医生通过精湛的心电图识读能力荣获优胜奖。
“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目从2016年启动至今，已成功举办6届，共吸引5000多位临床医生的积极参与，为广大医生提供了学习、分享及交流的平台，通过学术和临床诊疗经验交流，以中西医结合理论作为基础，以临床病例的诊治实践为重点，使广大基层医生从临床实践中获得真知，提高临床诊疗逻辑思维能力，树立诊疗信心并规范诊疗方案，同时增进医生们对麝香保心丸等心血管中成药的认识。未来，期待有更多临床医生参与活动，覆盖更多不同地区及级别的医院，更好地助力中青年医生的成长及发展。
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