投稿作者：张雪松
摘要
猫肾上腺皮质机能减退是一种较为罕见的内分泌疾病。已经报道的相关病例较少。本院于2021年5月13日接诊了一例由于食欲减退，精神状态萎靡而就诊的猫，在整个诊治过程中先后出现氮质血症、高磷血症、高钙血症、高钾血症、低钠血症以及低血压、低血容量等表现，进行ACTH刺激试验之后最终确诊为肾上腺皮质机能减退。诊断至今半年，期间一直进行维持治疗，状态良好。
关键词：高钾血症；低钠血症；阿狄森危象；低血压
1.基本信息
1.1 病史
家养短毛折耳猫，2岁11个月，雄性已去势。免疫完全，定期驱虫，室内生活。该病例于2021年5月13日晚来到本院就诊，主诉信息为最近两周明显食欲下降，直至就诊当天食欲废绝；就诊前两天开始出现精神状态萎靡，不愿动。两周前刚搬过家。
1.2 临床检查
患猫体重4.96kg，体况评分4/9，体温37.8℃。脱水评估8%，活力下降，就诊过程一直趴卧与诊台上。触诊腹部可触及较多积便。
2.诊断
2.1 实验室检查
根据临床检查，为患猫进行了一系列实验室检查，包括血常规、生化、血气，结果分别见表1-3。
表1. 血常规检查结果（5.13）
表2. 生化检查结果（5.13）
表3. 血气检查结果(5.13)
2.2 影像学检查
超声可见双侧肾脏大小正常，皮髓质分界清晰，双肾均可见髓质轮圈征。
A:左肾大小为4.4cm1*1.99cm，肾脏髓质轮圈征
B:右肾大小为4.32cm*2.29cm，肾脏髓质轮圈征
2.3 诊断
综合上述实验室检查结果以及超声检查结果，该病例出现氮质血症，高磷血症，严重脱水以及电解质紊乱，结合病史及临床检查，初步判断为肾功能不全，病因不明，待查。
3.治疗及转归
3.1 纠正脱水及电解质紊乱
在医院内静脉输注晶体液，恢复水合，纠正酸碱紊乱及电解质紊乱。3天后进行复查，结果见表4-6。
表4. 血常规检查结果（5.17）
表5. 生化检查结果（5.17）
表6. 血气检查结果(5.17)
3.2 糖皮质激素的使用
经过对症治疗之后，氮质血症有很大程度的缓解，高磷血症消失，电解质紊乱得到了纠正。但是出现了明显的高钙血症,血清总钙浓度为3.4mmol/L(1.98-2.83mmol/L)。暂时无法进行进一步确诊性诊断，选择使用糖皮质激素（泼尼松龙）进行治疗。用药3天后，症状明显改善，食欲恢复正常，活力恢复如初。持续用药10天后停药观察。停药15天后因极度虚弱，食欲废绝于6月10日再次入院。
3.3 再次入院时体格检查
体重4.5kg，脱水约10%。虚弱无力。心率为124次/min，呼吸44次/min，CRT延长至3s。心音听诊未见明显异常。后肢股动脉脉搏弱，收缩压87mmHg。入院时检测结果见表7-9。
表7. 血常规检查结果（6.10）
表8. 生化检查结果（6.10）
表9. 血气检查结果(6.10)
3.4 诊断
结合临床检查以及实验室检查结果，该病例有严重的低钠血症、低氯血症、高钾血症、钠钾比为20.49，严重氮质血症。同时有脱水、低血压、极度虚弱等症状，怀疑有肾上腺皮质机能减退，因此进行ACTH刺激试验，静脉注射125μg合成ACTH刺激剂，刺激前和刺激后1小时检测血清皮质醇浓度，刺激前为＜0.2μg/dL(0.53-6.21μg/dL)，刺激后为＜0.2μg/dL(6.22-12.45μg/dL)，刺激前后皮质醇浓度均低于正常值，因此最终确诊为肾上腺皮质机能减退，综合判断该病例就诊时处于阿狄森危象。
3.5 阿狄森危象的治疗
静脉输注0.9%NaCl缓解低血容量，纠正低钠血症；保持体温；同时口服泼尼松龙(0.25mg/Kg),一天两次；醋酸氟氢可的松0.05mg/只猫，一天两次。治疗12h后，血钠133mmol/L(147-162mmol/L),血钾3.7mmol/L(2.9-4.2mmol/L)，血氯111mmol/L(112-129mmol/L)。收缩压恢复至128mmHg,精神状态明显好转，可以主动进食,可以在笼子内跳跃，治疗3天后，临床表现完全恢复正常。
3.6 肾上腺皮质机能减退的维持治疗
解除阿狄森危象后进行常规维持治疗，口服泼尼松龙(0.25mg/Kg),一天两次；醋酸氟氢可的松（0.05mg/只猫），一天两次。用药后一周进行回访，临床表现正常，食欲良好，活力正常。体重升至4.98kg（一周前就诊时为4.5kg）。初次诊断之后的半年内预后良好。
4.分析与讨论
4.1 历史回顾
肾上腺皮质机能减退在猫上是一种罕见的疾病，已经报道的病例不多，2013年之前国外报道的病例不超过40例，2013年至今在PubMed上可搜索到的相关文献不超过5篇，国内报道1例。与犬的肾上腺皮质机能减退疾病相比，在猫上，没有性别、年龄或品种易感性的相关证据。发病年龄从1.5岁到12岁不等（中位数4岁），大多数患者是家养短毛猫和长毛猫。
4.2 临床检查及实验室诊断
患肾上腺皮质机能减退的猫通常表现出厌食、嗜睡、体重减轻、呕吐，临床检查可发现脱水、虚弱、体温过低、毛细血管再充盈时间延长、心动过缓、上述症状除呕吐外几乎都出现在本病例中。据报道，肾上腺皮质机能减退患猫在进行实验室检查时可发现轻度的非再生性贫血以及淋巴细胞减少症，典型的高钾血症、低钠血症，轻度的代谢性酸中毒，有些病例可能伴随氮质血症、高磷血症以及高钙血症。
本病例实验室检查结果中，血常规检查未发现明显异常，其他基本符合已经报道的文献中所提供的临床病理异常。但是本病例并不是在一次就诊过程中呈现出了所有异常，这使鉴别诊断变得更加困难。直至动物在第二次入院出现明显的高钠血症和低钾血症，钠钾比低于27同时伴有低血容量、低血压、氮质血症时才进行了ACTH刺激试验，从而确诊肾上腺机能减退。但是曾有文献调查了49只钠钾比低于27的猫，没有一只患有肾上腺皮质机能减退。因此，当临床中遇到钠钾比低于27的猫需要仔细进行鉴别诊断。
对于出现氮质血症的猫，需要在急性肾功能不全和原发性肾上腺皮质机能减退之间进行鉴别诊断。肾上腺皮质功能减退出现低血容量和低血压后，肾灌注量和肾小球滤过率下降，继发引起氮质血症。进行尿比重检查可以区分肾前性氮质血症和原发性肾性氮质血症。从而区分肾上腺皮质机能减退和急性肾功能不全。本病例因为就诊时严重脱水且膀胱内无尿没有第一时间进行尿比重检查。
4.3 阿狄森危象
综合临床症状和实验室检查结果，出现低血容量、低血压、电解质紊乱（低钠血症、高钾血症）、代谢性酸中毒等提示阿狄森危象，这是一种危及生命的情况，在犬上常有报道，但在猫上罕见。而在本病例中，患猫的临床症状及实验室检查结果符合阿狄森危象。由于肾上腺皮质机能减退引起的死亡常由血管塌陷和休克所致，因此快速纠正血容量是最先也是最重要的治疗措施。本病例由于血钠浓度125mmol/L，选择0.9% NaCl溶液进行静脉补充。同时使用糖皮质激素（泼尼松龙，口服，0.25mg/Kg，一天两次）和盐皮质激素（醋酸氟氢可的松0.05mg/只猫，一天两次）进行治疗。阿狄森危象得以纠正，开始治疗12h后，症状就明显好转。治疗3天后，临床表现完全恢复正常。
4.4 预后
猫肾上腺皮质机能减退的预后通常是良好的，决定动物长期治疗效果的最重要因素是疾病和治疗方面的教育。如果主人配合治疗，定期复查，肾上腺皮质机能减退的猫通常可以维持正常寿命。该病例在确诊之后的半年内，多次进行回访，状态良好。
参考文献：略
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