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全身型重症肌无力≠全身肌群受累。
重症肌无力（myasthenia gravis, MG）对于神经内科医生而言是经常遇到的神经系统自身免疫性疾病，其中全身型MG（generalized MG, gMG）占MG患者的比例高达85%[1]。但是对于神经内科的年轻医生或者其他科室的医生，gMG的概念却容易混淆。尤其是2021年我国的重症肌无力指南更新，重症肌无力分型发生了较大变化，更加有必要阐释清楚gMG相关内容。本篇就带大家一起理清gMG的脉络。
容易引起误会的“全身型”
首先从一个案例说起。某教学医院进行神经内科教学查房，患者为一名35岁患者，被诊断为MG。目前患者的临床表现为双眼睑下垂、双眼复视、吃饭咀嚼困难、讲话含糊不清（构音障碍）、吞咽困难的症状。带教老师提问学生，这名患者是否属于gMG，学生回答，受累范围局限，未见全身骨骼肌无力，不是全身型。
这里需要明确指出，学生的回答是错误的。
MG的主要特征是骨骼肌波动性无力和易疲劳性，有晨轻暮重现象[2]。肌无力分布的特点为患者的眼外肌最容易受累，也是MG最常见的首发症状；肌无力常从一组肌群开始，逐渐累及到其他肌群，直到全身肌无力[2]。gMG这一术语中，含有“全身”一词，而MG也确实可能累及全身骨骼肌，容易让人误认为gMG代表全身骨骼肌出现症状。
“全身型”是什么？
全身型是指MG患者有一组以上肌群受累，这一概念来自改良的Osserman分型[3]。可以看出，gMG着重强调骨骼肌的受累范围，超过一组肌群即可定义为全身型。由此可见上述教学查房案例中学生回答的错误之处，案例中患者肌无力的范围尽管局限在颈部以上，但患者出现了眼外肌、咀嚼肌、咽喉肌共三组肌群无力的症状，因此符合全身型的定义，该患者属于gMG。
MG是一类临床症状可出现逐渐发展变化的疾病，患者可由单一症状向gMG转化，英文中这一过程被称为“generalization”。大约75%的患者将发展为gMG，主要发生于首发表现出现之后的2-3年内[4]。当发生gMG转化时，有延髓支配肌肉、颈部肌肉和近端肢体肌肉受累的倾向[4]。
Osserman分型被替代，全身型这一概念还在使用吗？
Osserman分型是按照患者骨骼肌受累的范围和病情严重程度对MG进行的临床分型。将MG分为Ⅰ-Ⅴ型，其中Ⅱ型为全身型，包括ⅡA型，轻度全身型和ⅡB型中度全身型[3]。随着对MG认识的不断深入，MG的分型、分类方式也发生了改变。2021年《中国神经免疫学和神经病学杂志》发布了最新版的《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020）》（以下简称2020版指南），指南不再使用Osserman分型，而是采用美国重症肌无力基金会（myasthenia gravis foundation of America, MGFA）临床分型以及MG亚组分类[2]（图1）。通过MGFA临床分型可以评估MG患者的疾病严重程度，而MG亚组分类则以患者血清抗体和临床特点为基础，可以用来指导个体化和精准化治疗[2]。MGFA临床分型和MG亚组分类是对MG患者进行分类的两种方式，两者并不冲突，对于同一位MG患者，可以同时对其进行临床分型和临床亚组分类，从不同角度反应患者的疾病状况。
图1 2015版指南及2020版指南对比
改良的Osserman分型被替代以后，全身型这一概念并未消失。首先，2020版指南当中，MG临床亚组分类存在一种类型，即AChR-gMG（备注：AChR，acetylcholine receptor，乙酰胆碱受体），这一类型涉及到了全身型的概念。其次，对MG患者的临床研究，全身型的概念仍然被使用。如近年发表的关于gMG的论著，采用的入组标准即是2015版指南中改良的Osserman分型[5]。第三，提及gMG时，相当于直接将眼肌型MG排除，因为眼肌型MG仅累及眼外肌一个肌群。眼肌型MG作为一个特殊类型，2015版指南和2020版指南均将这一类型单独列出，分别对应Osserman分型 Ⅰ型，MGFA分型 Ⅰ型和MG亚组分类中的眼肌型MG。指南明确指出，眼肌型患者可能向全身型转化[1]，研究眼肌型患者转化的危险因素将有助于预防MG患者病情恶化
gMG与自身抗体的关系
MG是一类获得性自身免疫性疾病，产生肌无力症状的病变发生于神经-肌肉接头传递处，发病机制与自身抗体的产生密切相关[2]。目前已知，MG患者体内可能出现的自身抗体有AChR抗体、血清肌肉特异性受体酪氨酸激酶（muscle-specific receptor tyrosine kinase, MuSK）抗体、血清低密度脂蛋白受体相关蛋白４（low-density lipoprotein receptor-related protein 4, LRP4）抗体、兰尼碱受体（ryanodine receptor, RyR）抗体、连接素（Titin）抗体等[2]。无论是眼肌型MG还是gMG，均有可能检测到AChR、MuSK及LRP4抗体。
理解gMG与自身抗体的关系，只需谨记gMG仅涉及患者肌无力的分布，是一个关于疾病症状范围的概念。明白了这一点，我们便可以更轻松的理解gMG患者体内可能检测到AChR抗体，也可能检测到MuSK抗体，还可能出现的情况是gMG患者体内无法发现可检测到的抗体。可以这样认为，gMG是患者的“表面”现象，而抗体则反应患者的具体病因情况。
对于gMG患者的自身抗体，可以发现一些规律，一方面有助于掌握疾病特点，另一方面有助于指导治疗。例如，AChR抗体在所有抗体中所占比例最高，2020版指南的临床亚组分类中的第一类即为AChR-gMG[2]。这一分类同时结合了患者的血清学特点（即AChR抗体阳性）和症状分布特点（即全身型）。通过AChR-gMG的命名即可掌握该类重症肌无力的特点。治疗方面，研究发现早发型AChR-gMG患者可以从胸腺切除术中获益，但MuSK抗体阳性患者却不推荐其进行胸腺切除术治疗[1]。
小结：
MG患者中，gMG所占比例最大，是神经免疫领域的常见名词。gMG的概念虽然十分简单，但对于初学者或者非专业人士，却容易产生误解。请牢记，gMG不是指全身所有肌群均受累，而是代表存在一组以上肌群受累。尽管2020版指南中已经不再使用改良的Osserman分型，但gMG这一概念仍然被继续使用。gMG仅蕴含了疾病分布范围之含义，与患者体内的自身抗体无必然的关系。但通过对患者自身抗体的检测，却可以更好的指导治疗及预后。总之，对于疾病的理解，必须理清概念和各类关系，才能在一片迷雾中抓住本质之花。
参考文献
[1] Tomschik M, Hilger E, Rath J, et al. Subgroup stratification and outcome in recently diagnosed generalized myasthenia gravis. Neurology. 2020;95(10):e1426-e1436. doi:10.1212/WNL.0000000000010209
链接：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32641537/
[2] 中国免疫学会神经免疫分会. 中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版). 中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(1):1-12. DOI:10.3969/j.issn.1006-2963.2021.01.001.
链接：https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjIwNDE1EhV6Z3NqbXl4aHNqYngyMDIxMDEwMDEaCHltMTZmOHNv
[3] 中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会神经免疫学分会. 中国重症肌无力诊断和治疗指南2015. 中华神经科杂志,2015,48(11):934-940. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.11.002.
链接：
https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjIwOTAxEg56aHNqazIwMTUxMTAwMhoIeXRzdmI2bWU%3D
[4] Hehir MK, Silvestri NJ. Generalized Myasthenia Gravis: Classification, Clinical Presentation, Natural History, and Epidemiology. Neurol Clin. 2018;36(2):253-260. doi:10.1016/j.ncl.2018.01.002
链接：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29655448/
[5] 殷剑,王红,闻洁曦,等. 静脉注射人免疫球蛋白治疗全身型重症肌无力的短期疗效观察[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2022,29(1):27-30. DOI:10.3969/j.issn.1006-2963.2022.01.006.
链接：
https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjIwOTAxEhV6Z3NqbXl4aHNqYngyMDIyMDEwMDYaCG02cjlsNWE1
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