导语

1993年美国心肺血液研究所联合世界卫生组织建立了"全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）"专家组。近日，更新了2022版《全球哮喘管理和预防策略》，本文汇集了更新的要点。

GINA 2022哮喘指南

2022/5/3

全球哮喘防治创议（GINA）于5月3日在线发布了最新版的哮喘管理和预防策略——“GINA 2022”。下面让我们来看一下2022年GINA的一些更新要点吧！

一、GINA制定指南的方法

扩展并澄清GINA报告年度更新的方法，包括基于 GRADE的证据分级相关审查，以及发布前经过广泛的外部审核（见p.10）。

二、更新哮喘和COVID-19的指导意见

进一步的证据证实，控制良好的轻度至中度哮喘患者发生重症COVID-19的风险并未增加，但对于需要口服皮质类固醇(OCS)治疗哮喘的患者和住院的重症哮喘患者，发生重症的风险更高（p.17）。

已更新气溶胶生成的过程建议。测量肺功能时，虽然使用管线过滤器可将肺功能测定期间的传播风险降至最低，但鉴于多数患者测量后会出现咳嗽，检测过程中仍需要采取预防措施。

本次GINA还更新了COVID-19疫苗（包括加强针）和流感疫苗的接种建议。

三、哮喘的诊断

更新诊断流程图（BOX1-1，p.22）和文本已经修改，强调该诊断流程的方法是取决于患者是否已经接受过治疗，并明确了测试的注意事项。

四、低收入和中等国家的哮喘诊断和管理

哮喘的高发病率和高死亡率大部分都发生在低收入和中等收入国家，而其中大部分负担其实是可以避免的。

GINA 2022增加了LMICs哮喘诊断(p.30)和管理(p.97) 的信息，其中鉴别诊断通常需要包括地方性呼吸道疾病和感染，如结核病和HIV/AIDS。同时提供了有关低收入和中等收入国家治疗方案的建议。

对于世界卫生大会提出《公平获得可负担得起的哮喘护理》的倡议，GINA 表示非常支持。

五、症状控制评估

提供了不把每周按需使用ICS-福莫特罗>2次或≤2次作为症状控制评估依据的原理释义（p.34）。GINA正寻找相关数据来澄清这个问题。同时，治疗决策仍应考虑按需使用ICS-福莫特罗的频率。该缓解药已经能为患者提供额外的控制治疗，高频率使用还可显著降低重度急性发作风险。

六、轻度哮喘的定义

轻度哮喘的定义：关于哮喘严重程度的部分（p.40）在经过广泛讨论后被改写。目前对哮喘严重程度的定义是基于「难以治疗」的概念。

严重哮喘的定义已被广泛接受并用于临床实践。但是轻度哮喘相应定义的实用性和相关性还不太明确。

患者和临床医生通常把“轻度哮喘”理解为没有风险且不需要控制治疗，但高达30%的哮喘死亡发生在不常表现出哮喘症状的患者中。

GINA提议举行专家讨论，就未来是否定义以及如何定义和使用“轻度哮喘”达成一致。

同时，GINA建议在临床实践中应尽可能避免使用“轻度哮喘”术语，如需使用，则应提醒患者注意其严重哮喘发作的风险以及使用含ICS治疗的必要性。

七、成人和青少年的GINA治疗图（BOX3-5A）

成人和青少年的GINA治疗图（BOX 3-5A）：该图（p.61）中显示的两个治疗路径再次被强调：

路径1，在治疗阶梯中，与使用SABA作为缓解药相比，按需使用ICS-福莫特罗是更优选择证据表明与使用SABA作为缓解剂相比，前者可以更多降低恶化的风险且有相似或更好的症状控制(p54)。

该图将抗胸腺基质淋巴细胞生成素(anti-TSLP)作为重症哮喘新的生物疗法纳入阶梯5，更多详细信息可参考重症哮喘指南。

关于阶梯5的治疗选择：“其他维持药物选择”指具有特定适应症或者安全性和/或有效性证据少于路径1或路径2的药物。

八、阶梯1-2：按需低剂量使用ICS-福莫特罗

增加了循证证据，如系统评价显示与每日ICS联合按需使用SABA相比，按需使用ICS-福莫特罗显著减少急诊就诊或住院风险；对于之前单独使用SABA的成人和青少年患者，与每日使用ICS相比，按需使用ICS-福莫特罗显著减少重度哮喘急性发作风险；青少年与成人有相似的发现和额外的安全数据（p.64，p.66）。

九、6-11岁儿童的治疗图（BOX 3-5B）

该图（p.62）更新了年龄6～11岁儿童治疗图，解释了其他「控制药物选项」。指南基于一个随机对照研究结果，在此阶梯5治疗中新增了抗-IL 4R（杜皮鲁单抗）。

维持性OCS（口服糖皮质激素）仅应作为万不得已情况下的最后治疗手段。

十、Chromone pMDI已在全球范围内停产

近几年研究表明，此类药物在哮喘管理上几乎没有作用。与低剂量吸入糖皮质激素相比，此类药物疗效也不佳，而且操作也相当繁琐(p.69)。

十一、不应在哮喘患者中使用LAMA单药治疗（不和ICS联用）

LAMA单药治疗哮喘并不安全，不使用任何ICS而接受LAMA治疗的患者，其哮喘重度急性发作风险增加（p.66）。

十二、成年和青少年哮喘患者（Step5）可在 ICS-LABA基础上联合应用LAMA

关于ICS-LABA中添加LAMA的荟萃分析证实，添加使用LAMA，患者肺功能适度增加，重度急性发作风险适度减少，但没有临床的重要获益（如症状或生活质量改善）。证据并不支持持续性呼吸困难患者添加使用LAMA。而对于使用ICS-LABA病情仍然加重的患者，在考虑添加LAMA之前应至少接受过中等剂量的ICS-LABA治疗（p.72）。

十三、成人和青少年难治性和重症哮喘的GINA指南和决策树

对成年和青少年难治性和重症哮喘评估和管理GINA 袖珍指南已经进行了更新，同时增加了letter size版本。

更新了GINA报告中的BOX 3-16 A-D（从p.107开始）决策树，将anti-TSLP作为该年龄组的一类新生物疗法。对于重复测试没有2型炎症证据的患者，增加了额外的治疗选择（如下）

十四、血嗜酸性粒细胞水平升高患者评估

对于血嗜酸性粒细胞≥300/μl的难治性哮喘患者，在考虑进行生物疗法前，应先检查非哮喘病因，如检测类圆线虫。类圆线虫通常是无症状感染（p.114）。

对于嗜酸性粒细胞增多症（≥1500/μl）的哮喘患者，应考虑嗜酸性肉芽肿伴多血管炎（EGPA）等原因，由于II期研究排除了EGPA等患者，这些患者最好避免使用抗lL4R（p.114）。

十五、成人和青少年附加抗胸腺基质淋巴细胞生成素（anti-TSLP）

成年和青少年哮喘患者研究发现，对于年龄≥12岁的重症哮喘患者，Tezepelumab是一种附加生物疗法，适用于年龄≥12岁的重症哮喘患者，对于高血嗜酸性粒细胞或高FeNO的重症哮喘患者，Tezepelumab在减少重度哮喘发作方面的临床获益最大（p.119和决策树p.109）。

一项抗TSLP试验已被添加到12岁以上患者的选择中，这些患者在重复测试中没有2型炎症证据，但在使用口服激素维持治疗的患者中没有足够的证据（BOX 3-16B，p.108）。

十六、成人和青少年附加抗IL-4R

一项研究中，已考虑将抗-IL4R应用于年龄≥12岁、经反复实验室评估证实无2型炎症反应且需要使用OCS 维持治疗患者中，作为附加疗法（BOX3-16B，p.108）。

十七、孕妇患者附加应用抗-IgE

目前几乎没有证据评估重症哮喘孕妇治疗。孕妇使用生物制剂治疗需要考虑孕妇和胎儿哮喘失控产生的风险。

一项注册研究发现，在孕妇中使用奥马珠单抗不会增加先天性畸形风险(p.117)。

十八、年龄≥6岁儿童附加应用抗-IL4R

通过皮下注射dupilumab的附加疗法已被批准用于患有严重嗜酸性粒细胞/2型哮喘的≥6岁儿童（BOX3-5B，p.62和阶梯5，p.72）。

十九、抗-IgE、抗-IL5/5R、抗-IL4R的附加应用

指南中已将合并重症嗜酸性粒细胞增多/2型哮喘患者中附加应用抗-IgE、抗-IL5/5R，抗-IL4R的系统性回顾和荟萃分析结果纳入。

二十、维持性OCS作为最后治疗手段

鉴于维持性OCS的严重且长期不良反应风险，目前维持性OCS仅适用于各个年龄段、其他治疗手段均已使用且无效情况下的最后治疗手段。

二十一、书面哮喘行动计划

“书面”一词已明确包括印刷、电子或图片计划。为患者提供书面说明而非仅口头说明，阐述如何在哮喘急性发作时更换缓解药物和控制药物，以及何时寻求医疗建议（p.126）。

二十二、学龄前儿童喘息发作的管理

对于年龄≤5岁、有间歇性病毒性喘息发作且发作间期无（几乎无）呼吸道症状儿童，指南中建议可给与间歇性短期ICS治疗（BOX6-5，p.165）。

但是鉴于ICS副作用风险，只有在临床医生有信心能确保此类药物能正确使用前提下，才考虑此疗法。

二十三、医疗机构中急性哮喘管理

目前，沙丁胺醇是急性哮喘管理中常使用的支气管扩张剂。

数个在急诊室中使用福莫特罗研究以及一个在急诊室中使用布地奈德-福莫特罗研究均显示了与使用沙丁胺醇相似的安全性及疗效(p.133)。

需要在更多的初级医疗保健机构中进行研究评估ICS-福莫特罗的使用情况。

二十四、其他变化包括

使用电子烟会使呼吸系统症状和哮喘急性加重风险增加（p.81）。

2.空气过滤器可减少小颗粒物质暴露，但是使用空气过滤器并未在哮喘转归中取得类似结果（p.85）。

3.指南中更新了空气污染和哮喘急诊就诊相关性证据（p.85）。

4.电子吸入器监测可明确难治性哮喘患者是否存在依从性差（p.89）。

5 .对于那些使用了包含中等至大剂量ICS治疗方案哮喘症状仍控制不佳患者中，高嗜酸性粒细胞水平和高FeNO水平往往与哮喘重症急性加重密切相关(p.114）。

6.对于那些因哮喘急性加重住院治疗患者，因继续给与（若有）/新给与包含ICS的治疗方案（p.136）。

25、未来GINA报告中关注点

下列几点因2021年COVID-19疫情原因未能在此次报告中完成回顾评估：

1.欧洲呼吸学会成年/青少年和儿童哮喘诊断指南中包含的相关证据，将于该份指南完成后，在2022 年进行回顾评估。

2.轻型哮喘定义和参考文献将进行更新。

3.GINA将评估哮喘患者使用ICS-福莫特罗作为缓解药物症状控制情况。

4.哮喘患者皮下过敏原免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）正在评估中。

5.年龄小于等于5岁儿童哮喘的诊断、评估和管理（第5章）正在评估中。

6.6～11岁重症哮喘儿童管理袖珍指南正在撰写中。

7.哮喘管理中数字化工具的应用和交流情况正在评估中。

8.GINA网站上将及时更新关于COVID-19的相关信息。

参考文献：

[1]GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-05-03-WMS

[2]GINA-Main-Report-2021-FINAL-22-05-03-WMS

来 源 / 精码基因