2014年4月，周仪（化名）在某保险公司处投保了重疾险一份。2018年3月，周仪因四肢无力、眼睑下垂、吞咽困难就诊，后确诊为：重症肌无力(IIB型)、胸腺增生。后向保险公司申请理赔遭拒，无奈之下周仪便将保险公司诉至法院以维护自身合法权益。
被告保险公司辩称，周仪未达到合同条款关于重症肌无力的理赔条件，合同条款对重症肌无力进行了明确定义。重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力，须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条件：
（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
在上述条款基础上，条款还明确约定了“六项基本日常生活活动”的含义：
（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；
（3）行动：自己上下床或上下轮椅；
（4）如厕：自己控制进行大小便；
（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；
（6）洗澡：自己进行沐浴或盆浴。
上述合同条款已对重症肌无力疾病定义、满足条件及六项基本日常生活活动内容进行了明确约定，条款通俗易懂，不存在理解上的歧义。且保险公司已就相关条款对周仪做了提示说明，而周仪的出院诊断为“重症肌无力（IIIB型）”，出院情况为“神清、精神可、眼睑下垂、四肢无力较入院前明显缓解……”。未达上述条件，故保险公司不应承担相应责任。
对重症肌无力概念理解不一，法院做出对原告有利解释
本案保险合同中的保险责任条款、重大疾病保险金条款、责任免除条款均未明确，注明保险人履行保险责任的前提是合同保障的37种重大疾病达到一定的患病程度，而仅要求被保险人经保险人认可的医院专科医生确诊合同约定的重大疾病。
保险条款第3.4.1条约定前25种重大疾病定义完全采用了中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义，其他为本公司增加的疾病。其中在重症肌无力定义条款中描述“并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。
而保险条款中对重症肌无力的定义与医学临床定义有所不同，远小于常人所理解的患有重症肌无力的范围，该描述的重症肌无力症状，已不是常人所理解的即临床医学上的重症肌无力，而是对重症肌无力患病程度的描述；常人所理解的重症肌无力即在医院被确诊患有重症肌无力，故定义条款中的重症肌无力是对常人所理解的重症肌无力范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，故该释义条款是对“保险责任”范围的缩小，是对“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款。
作为提供格式合同的被告，由于没有将该内容列明于“保险责任”项下及“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向原告即投保人作特别解释，要特别提请投保人注意，被告向本院提交的电子投保申请确认书、投保提示书、回访录音，上述三份材料中确有“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容，但上述相关文件的内容、项目繁多，不具单一的告知书性质，加之涉案险种具有很强的专业性，以及上述三份材料也均是被告提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而被告也没有证据证明原告在投保单上签名时，其业务员确实就重症肌无力的赔付标准向原告作了解释、告知。
故被告辩称其承保的不是临床医学上的重症肌无力，而是释义、注释中的患病达一定程度的重症肌无力，且已向原告尽了告知义务而不同意赔偿的辩称理由，违背最大诚信原则，不符合客观事实，也无证据证实，其理由不能成立，重症肌无力定义条款对患病程度的限定对原告不产生效力。
综上，被告以原告患病未达合同约定的重症肌无力赔付标准为由不给付原告重大疾病保险金依据不足，法院不予支持，被告应负全部责任支付原告保险金10万元。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。
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