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多发转移高瘤负荷mHSPC患者接受阿帕他胺为基础的方案治疗，PSA水平快速、深度降低，疗效显著。

文中病例选自烟台毓璜顶医院阿帕他胺治疗真实世界研究，该研究入组41例患者，其中31例为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，接受阿帕他胺+雄激素剥夺治疗（ADT）治疗后，前列腺特异性抗原（PSA）下降≥90%中位时间仅为1.3个月（TITAN研究中PSA下降≥90%中位时间1.9个月），患者骨痛缓解非常迅速。

本文病例一为老年高瘤负荷mHSPC（T3aN1M1b），GLeason评分9分，全身多发转移，接受戈舍瑞林+阿帕他胺+地舒单抗治疗，用药30天后复查PSA从874 ng/ml降到3.4 ng/ml，PSA降幅超过90%，用药3个月后，PSA降到0.2 ng/ml以下，整体安全性良好，目前继续随访中。病例二为老年男性患者，确诊为高瘤负荷mHSPC（T4N1M1b），GLeason评分9分，接受戈舍瑞林+阿帕他胺+地舒单抗治疗，用药2个月后，PSA降到0.2 ng/ml以下，5个月PSA降到0.02 ng/ml以下继续随访中。期间出现皮疹，但干预后约1个月得到有效缓解。

病例一回顾：高瘤负荷mHSPC

▌病史资料

患者为71岁老年男性，于2022年3月30日入院，2周前查体发现PSA达711ng/ml，当前PSA为874ng/ml（2022年3月30日），前列腺MRI检查提示前列腺异常信号，高度怀疑前列腺癌；双侧腹股沟区及双侧髂血管周围多发增大淋巴结显示；骨盆骨质信号不均，建议ECT检查初外转移。

▌诊疗经过

根据前列腺MRI检查结果于2022年3月31日做B超引导下经会阴前列腺穿刺活检术，穿刺结果GLeason评分9分；

ECT检查结果：全身多发转移，转移灶大于10处；

▌疾病诊断

患者确诊为高瘤负荷mHSPC（T3aN1M1b）；

▌治疗方案

戈舍瑞林10.8mg+阿帕他胺240mg/qd+地舒单抗120mg，阿帕他胺使用时间2022年4月11日；

▌疗效评估

2022年5月11用药30天复查PSA：从874 ng/ml降到3.4 ng/ml，PSA降幅超过90%；

继续随访PSA、用药3个月，PSA降到0.2 ng/ml以下，继续随访中；

图1 PSA变化

病例二回顾：高瘤负荷mHSPC，皮疹处理

▌病史资料

71岁，老年男性，尿频3月、发现盆腔占位7天，门诊以“前列腺恶性肿瘤”2022年2月28日收入院，PSA：915ng/ml

▌诊疗经过

7天前外院MR显示：盆腔内巨大占位，考虑前列腺癌合并侵犯膀胱、双侧精囊腺、直肠；右侧盆腔侧后方占位伴周围肌肉侵犯，考虑转移瘤；盆腔内及双侧腹股沟区多发增大淋巴结，多发骨异常信号考虑转移；

2023年3月31日穿刺结果GLeason评分9分；

ECT检查结果：双侧股骨上段、左侧坐骨、左侧骶骼关节及左侧第9后肋可见异常放射性浓聚；

▌疾病诊断

患者确诊为高瘤负荷mHSPC（T4N1M1b）；

▌治疗方案

戈舍瑞林10.8mg+阿帕他胺240mg/qd+地舒单抗120mg阿帕他胺使用时间2022年3月16日；

2022年4月20日，患者用药34天复查PSA结果：从915 ng/ml降到1.09 ng/ml，PSA降幅超过90%，达到PSA90 ng/ml；

▌疗效评估

随访PSA用药2个月，PSA降到0.2 ng/ml以下，5个月PSA降到0.02 ng/ml以下继续随访中；

图2 PSA变化

患者家属6月6日反馈患者后背及下肢出现皮疹10余天，刚开始较少，2天前明显增加，有瘙痒感。

根据皮疹分级，该患者皮疹升级为三级，处理方案为：口服西替利嗪（早1片）±依巴斯汀（晚1片）+外用糠酸莫米松乳膏（艾洛松），一周后无减轻，改为10mg泼尼松bid+外用糠酸莫米松乳膏，两周患者皮疹减轻，泼尼松剂量递减逐步停药+外用糠酸莫米松乳膏，一个月后皮疹完全缓解，停用泼尼松及糠酸莫米松乳膏。目前患者仍在持续随访中。

病例分析

病例一为老年高瘤负荷mHSPC（T3aN1M1b），GLeason评分9分，全身多发转移，转移灶大于10处，肿瘤负荷是决定mHSPC患者预后和治疗方案选择的关键因素，高瘤负荷mHSPC患者进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的时间和OS都明显更短，需要积极治疗。患者接受戈舍瑞林+阿帕他胺+地舒单抗治疗，用药30天后复查PSA从874 ng/ml降到3.4 ng/ml，PSA降幅超过90%，用药3个月后，PSA降到0.2 ng/ml以下，目前继续随访中。提示阿帕他胺可为高瘤负荷mHSPC带来获益，且安全性良好。

病例二为老年男性患者，以“前列腺恶性肿瘤”收治入院时，PSA为915ng/ml，患者确诊为高瘤负荷mHSPC（T4N1M1b），GLeason评分9分，双侧股骨上段、左侧坐骨、左侧骶骼关节及左侧第9后肋可见异常放射性浓聚，患者接受戈舍瑞林+阿帕他胺+地舒单抗治疗，患者用药34天复查PSA，从915 ng/ml降到1.09 ng/ml，PSA降幅超过90%，达到PSA90。用药2个月，PSA降到0.2 ng/ml以下，5个月PSA降到0.02 ng/ml以下继续随访中。3个月后，患者出现三级皮疹，经过对症处理后，一个月余患者皮疹完全缓解，目前持续随访中。提示医生和患者，应从轻度皮疹开始积极干预，提高患者重视程度，如遇不适立即就诊，避免继发严重皮疹，但整体可防可治。

▎专家点评一：高瘤负荷mHSPC患者，可从阿帕他胺中获益

文中两例病例均为高瘤负荷mHSPC患者，其特点是多发转移，前列腺癌一旦出现转移，疾病进展及死亡风险大大提高。具体的研究显示，对于发生远处转移的前列腺癌患者，5年相对生存率降低至30%，中位无进展生存期（PFS）仅为未转移患者的一半 [1,2] 。肿瘤负荷是决定mHSPC患者预后和治疗方案选择的关键因素，高瘤负荷mHSPC患者进展至CRPC的时间和总生存期（OS）都明显更短，其治疗目标是延长疾病进展为CRPC的时间，进而延长OS。

TITAN研究显示，阿帕他胺作为新型雄激素受体抑制剂，可以显著推迟mHSPC患者疾病进展，降低死亡风险，且不增加额外的不良事件负担。同时，TITAN研究也证实了阿帕他胺方案对“所有类型”mHSPC患者获益，包括新诊断的高低瘤mHSPC及既往有过治疗仍处于mHSPC阶段的患者[3]。TITAN研究中，OS的亚组分析显示，阿帕他胺对各种类型的mHSPC患者均可带来明显甚至显著的治疗获益。其中，阿帕他胺可显著降低高肿瘤负荷患者30%的死亡风险，显著降低低瘤负荷患者48%的死亡风险，对于初诊仅有骨转移的患者阿帕他胺可显著降低50%的死亡风险。

因此，以阿帕他胺为基础的治疗方案，是两例高瘤负荷患者适合的治疗方案。研究提示，PSA最低值越低，疾病PFS越长，进展为mCRPC的风险越低，生存获益越大。患者在使用以阿帕他胺为基础的治疗方案后，PSA降幅均超过90%，提示以阿帕他胺为基础的治疗方案是延缓mHSPC进展的良好选择。

▎专家点评二：阿帕他胺具有稳定可靠的安全性数据，但要提高患者自我管理意识

从临床研究数据上看[3]，在不良事件（AE）数据上，阿帕他胺整体上并没有增加患者治疗相关不良事件（TEAE）的发生率，无论是整体的AE发生率或是3至4级AE发生率，阿帕他胺均与对照组保持一致。阿帕他胺常见的AE如皮疹等更多为1-2级，表明阿帕他胺有较好的安全性。在长期的随访中也观察到，阿帕他胺治疗未增加患者生活质量下降的风险。

表1 阿帕他胺不良事件

文中病例一用药后整体安全性良好，但病例二出现了三级皮疹，但经过处理整体可控。阿帕他胺和N-去甲基阿帕他胺的暴露量与皮疹、体重减轻具有显著的相关性，通过减量有可能使皮疹得到有效控制；相关研究提示[4]，阿帕他胺组约21%的患者因AE进行了剂量调整，日均剂量为209mg，剂量调整不影响APA及其活性代谢物的血药浓度；为管理不良事件而降低剂量/中断给药预计不会降低阿帕他胺的疗效。

回顾患者皮疹发生的经历，其实是可以避免发展为三级的。初始发生轻度瘙痒、些许皮疹时，患者并未在意，继而继发为三级皮疹。这提示临床医生和患者，任何级别皮疹都不能忽视，应提高患者教育和重视程度，从轻度开始积极干预，及早干预，避免继发严重皮疹。

病例提供专家介绍：

吴吉涛 教授

烟台毓璜顶医院

  • 烟台毓璜顶医院泌尿外科主任、大外科行政副主任，

  • 医学博士，主任医师，硕士研究生导师，

  • 泰山学者青年专家，

  • 中国医师协会男科青年委员，

  • 山东省医学会泌尿外科分会青年副主任委员，

  • 山东省医学会器官移植学会青年副主任委员。

  • 主持国家自然科学基金面上项目2项，山东省卫计委、科技厅科研基金项目5项，获得中华医学会科技进步三等奖1项，获得山东省科技进步二等奖两项，发表SCI论文30余篇，

  • 2016年-2017年在美国泌尿外科专业排名第一的克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）作博士后访问学者1年，

  • 主攻泌尿外科机器人微创手术和前列腺癌、肾肿瘤的诊治。

点评专家一介绍：

齐琳教授

  • 中南大学首届“湘雅名医”教授、主任医师、博士研究生导师

  • 中南大学泌尿外科研究所所长

  • 中华医学会泌尿外科分会副主任委员

  • 中华医学会泌尿外科分会激光学组组长

  • 卫健委国家临床重点建设专科学术带头人

  • 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员

  • 国家卫健委泌尿外科医师准入专家委员会湖南专家组组长

  • 湖南省医学会泌尿外科学专业委员会主任委员

  • 湖南省医学会泌尿外科专业委员会肿瘤学组组长

  • 湖南省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会主任委员

  • 湖南省泌尿外科疾病医疗质量控制中心主任

  • 2015年“吴阶平泌尿外科医学奖”获得者

  • 2019年中华医学会泌尿外科分会“华佗奖”获得者

  • 中南大学泌尿外科研究所所长

  • 《国际泌尿系统杂志》主编、《现代泌尿外科杂志》副主编、《中华泌尿外科杂志》常务编委

点评专家二介绍：

王少刚教授

主任医师、博士生导师

  • 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科主任

  • 中华医学会泌尿外科学分会常务委员

  • 中国老年医学学会泌尿外科分会会长

  • 中国医学装备协会泌尿外科分会副会长

  • 中国医师协会毕业后教育泌尿外科专业委员会副主任委员

  • 中国医师协会医学机器人医师分会常务委员

  • 中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会常务委员

  • 湖北省医学会男科学分会主任委员

  • 湖北省医学会泌尿外科分会候任主任委员

  • 湖北省医师协会泌尿外科分会副主任委员

  • 湖北省泌尿外科微创治疗临床医学研究中心主任

  • 武汉医学会机器人与腔镜外科分会主任委员

参考文献：

[1]Jemal A,Siegel R,Xu J,Ward E.Cancer Statistics,2010.CA:A Cancer Journal for Clinicians.2010;60(5):277-300.

[2]Ross RW,Xie W,Regan MM,et al.Efficacy of androgen deprivation therapy(Adt)in patients with advanced prostate cancer:Association between Gleason score,prostate-specific antigen level,and prior ADT exposure with duration of ADT effect.Cancer.2008;112(6):1247-1253.

[3]Feng FY,et al.ASCO-GU oral present 2020;abstract 5535.

[4]Perez-Ruixo C,et al.Clin Cancer Res.2020;26(17):4460-4467

*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点