「攀登计划-执业心理咨询师培养计划」从12月到1月为大家准备了3场，针对初学者咨询师提供解题思路的直播。之前向「攀登计划」的学员收集了一些案例，然后围绕这些案例进行拓展收集到很多类似的案例，并将这些实例的细节提取组成了一个术语叫混合案例的例子。这种既保护了当事人的隐私，同时又保留了可供讨论的细节，能够更真实的向咨询师传达解决相关问题的解决思路。
接下来为大家带来的就是由中国人民大学心理学博士——丁建略老师为我们分享一个关于《青少年躯体化问题的解决思路》直播逐字稿。 （部分阐述过于口语化，略有调整）
01
混合临床案例
今天跟大家讨论的是关于青少年躯体化问题的一个例子。姓名小A，性别男，年龄17岁，高二的学生。他的困扰是他出现了躯体化的症状，影响了学习和生活。他的诉求是想要找到原因，消除症状。
他的主诉是在小升初出现第一次胸痛症状，初三的时候出现了第二次胸痛症状。高中的时候，考前会出现呕吐、恶心、睡不着、胸痛等症状。进考场的时候会出现手发抖、出汗、心慌、总想上厕所的状况。考试的时候，有不会的题就大脑一片空白，会的东西也全部忘光了，最后考试成绩非常不理想。
之后，胸痛发作变得很频繁。去过多家权威医院进行心脏相关的各种检查，都提示心脏没有器质性病变，医生建议去看心理医生。小A对诊断结果存有怀疑。
什么是混合案例
这个案例是个混合案例，对应的翻译叫建构性的案例，建构性的案例其实是重叠案例。重叠案例可以理解成典型案例，把一些典型的问题集中在一起，聚焦在一个特定的点上。
这样好处在于我们聚焦在比如躯体化正常进行探讨，但它的坏处在于会失去个性化的东西。个性化是一些零零碎碎的信息点，这些信息点会影响后面的具体的操作。
压力的宣泄模型
这个案例为什么提出这个点？这个孩子考前压力的情况下会出现胸痛，检查发现心脏没有毛病，但他又是有胸痛反应的。
假设它是一个个性化的案例，我一定会问他，你是否有手淫的经验？在压力的情况下手淫是否会增加？手淫的频次是多少？假设这个案例有两种情况，第一种是没有手淫的习惯，如果有手淫的情况，那原来是朝向另外一个方向。
如果他有手淫的情况，从神经元的层面上理解，当焦虑值变大的时候，他的焦虑模型的释放通道是性的宣泄。那性的宣泄的完成为什么还会导向躯体化症状？
如果没有手淫，他的焦虑憋存的能量导向了躯体化症状，没有导向心理问题。为什么没有导向心理问题，而是导向了躯体问题？我说的是表现，但他也是心理问题。
所以我们要去理解，在询问青少年案例的时候，我们一定要了解他在压力的情况下，有几种压力的宣泄模型。
比如有的人压力越大越打游戏，有的人会手淫，有的人躯体化症状很明显，比如胸疼、腿抽筋，有的人可能会出现飞蚊症，还有的人可能会出现急性胃痉挛，引发呕吐。我们要去评估他有没有这样的通道。
焦虑模型可以理解成，压力是不同的河，河上面有一个坝。压力值变大的时候，假设有一条河把坝冲开了，整个水流都会从这里宣泄出来。
这就是大坝模型。它会从哪个熟悉的通道出来？比如一个人平时喜欢打游戏，当压力变大的时候，他就很容易去打游戏。
现在有个力量憋着，其实我应该顶住，去学习。但压力实在太大了，比如要考试，考不好自尊会受影响，或者担心付出之后没有好的结果。憋不住了怎么办？哗嚓从倒的方向出去了。
所以当他打游戏的时候，就像泄洪一样，从打游戏的口泄出去了。有的时候，你憋住、挺住就过去了，没挺住，就从另外一个口过去了。
假设他全部通道都关掉了，没有从大坝上憋下来，你可以理解成一个水压往下往下往下，结果井喷了，从底下压下来了，就形成了躯体化症状。
02
什么是躯体化
作为一个新手，你脑袋里没有相关的知识建构、知识体系。这个时候就会问一个问题，他是真疼吗？假设他的爹妈连真疼假疼都不知道，甚至觉得这是装的，他就是不想考试。这个时候对于当事人来说就形成了很强的冲突。
如果我们去询问他，你是真疼假疼？他说是真疼。这个时候你是相信他真疼还是不相信他真疼？所以我们得先把躯体化的概念理解一下。
躯体形式障碍的定义
用学术的语言表达，就是一种持续的担心，或者相信自己有躯体症状，所以形成的神经症。神经症是早先的概念，但是CCMD-3里面还是用神经症的。
病人因为这些症状反复就医，检查之后没有问题，医生也解释了，但是均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所述症状的性质、程度，或其痛与优势观念。具体症状是不清楚的，经常伴有焦虑或抑郁情绪。
尽管症状的发生和持续与不愉快的体验、冲突、困难密切相关，但是当事人认为不是。从专业角度看来，这跟压力、不愉快的生活世界、面临的困难、内心冲突有关系，但是当事人认为不是心理问题导致的。这种症状男女均有，是一种慢性的波动性病程，它会起伏。
躯体形式障碍其实是本来应该有情绪问题或心理障碍的，却没有表现出心理症状，而变成躯体化症状。
本来面对压力的时候是心理问题，比如焦虑，但是这个人看起来很正常。
你看起来似乎是一个没有问题的人，好像是扛了很大的压力，但是躯体上已经出问题了。所以躯体化症状到底是一个什么样的概念，有人说用躯体防御了，躯体防御是什么？
解释对应解决
我们足够了解这个过程的时候，才有可能进行有效的咨询工作。这句话是什么意思？
比如说一个大夫，进来一个病人说肚子疼。肚子里面疼太复杂了，是肝、脾、肾还是肠胃？这个时候要去判断。比如通过声音、硬度、疼痛的位置、相关的关联病症。比如说一个人三天没上厕所，一个人大便很正常，这就是不一样的。
不断地去定位这个过程，当我们定位到这个过程的时候，才能从专业的角度形成足够的对他的理解，这个时候才能形成比较有效的方案。
我们的解释系统对应的是解决系统。心理学为什么叫分析、解释、干预、预测？作为一个科学的方式，这样的解释对应的是这样去解决。
比如我说你出现这样的情况是因为你的防御起作用了，解决的办法是你回家多喝点热水就好了。这个解释是防御，那为什么喝热水就好了？这个解释没有和解决对应起来。
所以我们在讲案例背后的东西的时候，其实是要寻求一套比较好的解释系统，基于解释系统才能形成解决方案。
躯体形式障碍的临床分类
第一个是躯体化障碍。 第二个是未分化躯体形式障碍，就是没有形成精准的分化。 第三个是疑病症。 第四个是躯体形式自主神经功能紊乱，就是干呕这种。 第五个是持续性躯体形式疼痛障碍，躯体化障碍是波动性的，持续性的是一直疼，从生理层面上是不一样的。
这些东西原来为什么都很容易框到神经症里面，因为它具有神经的属性，就是生理层面的概念。
03
躯体化问题的成因
在解决这件事情的时候，一定会带来一个问题，在他成长发育的过程中，是什么形成了他在遇到压力的时候导向躯体化症状？
举个例子，有的孩子压力大之后就焦虑，考试失败，失败之后不想去考试，觉得考试特别难，害怕考试。这是个心理问题。但是现在讲的案例在这种情况下形成了非常强的生理反应。
我们就讲一讲心智化，在成长的过程中，心智水平发展是一个良性的过程。躯体化的成因是心智化缺失。在心智成长的过程当中缺了一些环节，所以叫心智化缺失。
心智化缺失的情形
第一，匮乏剥夺，在身体上形成的匮乏的状态，因为剥夺形成的匮乏。
第二，情感连接不足。爸爸妈妈、家庭和孩子围绕物化的世界进行互动。举个例子，一个贫寒的家庭，吃饱饭就好了，你还要什么感受。
比如说早上起床，你不起床，我棍子就过来了，或者一盆水就过来了。没有情感链接，整个家庭围绕物化的、现实的目标，之间的情感链接很低，情感联系非常不足。
第三，自我发展范围受限。就是我是谁这个概念，相当于认知发育层面上不够健全，很少去跟他探讨。一个人长在一个环境里，他学会了种地，学会了答题，学会了作业，其他都不知道，就形成了自我发展受限。我到底是一个什么样的人？我的感觉经验太少了。
比如很少有人问他喜欢什么，那对他来说什么叫喜欢？比如问一个小孩喜欢吃什么，如果他的自我发展范围足够欠缺，对这个世界不够了解，他不知道你在说什么。他的自我被限定在一个比较狭小的区域里。
第四，很早被要求独立，要承担责任。
第五，很早被要求像大人那样。大人意味着责任，意味着担当，意味着不得不去面对。
第六，身体被支配。在这个过程当中，他的身体是完成某一个结果，某一个外在目标的工具。
第七，攻击者认同。爸爸妈妈骂他：“你怎么能不学习？成绩都下跌了，你怎么那么懒？”骂完之后他说：“的确是我做的不对，是得打，是得骂，谁让我偷懒。”
第八，相对来说被动、不允许。其他问题都不允许，只允许身体问题。因为身体被当作一种机能、工具，其他东西没有问题，只能是身体问题。
第九，情感养育的缺失。这和情感链接很相似。情感养育缺失就是情感上的呵护尊重相对比较少。
为了方便理解，做一个场景假设。一个小孩从小生活在一个相对卑微的家庭，就是家庭生活在这里，但是我们家都认为应该到这里去，比如阶层也好，经济收入也好，社会地位也好，人际关系也好，或者成绩也好。原来是在这里，但我们全家都认为应该到这里去，形成一个势能差。
比如我家是工薪家庭，爸爸妈妈认为我必须考上重点大学。或者我家是农民家庭，家里经济条件不是很好，我经常要下地干活，必须像大人一样。或者我家庭条件不错，但是爸爸妈妈是相对物化的，很努力地赚钱，希望我快速成熟独立，早点出国。
这三个案例体会一下。第一是身体上的匮乏，觉得别的东西都不重要。第二，在这种情况下，情感是不重要的，所以情感链接不足。对我的养育也是不够的，我的自我就会限定在一些特定的范围上，比如学习成绩，社会地位，或者多种地多赚钱。所以我很早被要求独立，很早被要求像大人一样。
这个过程中，我的身体只是完成任务指标效率的工具。因为我有人性的特点，比如懒惰，或者受不了想休息，所以攻击者出现的时候，我又觉得他的确是在帮助我推进目标，所以我该打。
在这种情况下，我相对比较被动，不允许自己有问题，不允许情绪上的问题，比如懒惰，所以我只能把能量导向身体疾病。
在这几个个案当中，情感养育、情感互动的缺失是很明显的，生活都围绕了目标在进行。这种情况在一些相对低阶层的家庭里面会出现。因为低阶层的家庭常常会肩负着一种阶层上升的使命。
父母都是普通的工人，也没有什么文化，他们希望自己的孩子变成龙，变成凤，完成阶层跃迁，变成人上人。这种情况下，对这个家庭来说，人上人的意义要大于一切。
再比如说，一个家庭比较穷，村里最穷，被瞧不起。这个家庭的爸爸妈妈其中有一方特别要强，家里孩子又多，所以很努力。一定要被人瞧得起，多下地干活，这个地要耕出来，多挣钱，勤劳苦作。
阶层跃迁或者带有客观现实使命的时候，人的感受是不被尊重的，没有机会尊重感受，感受有什么用。你说：“妈妈，我其实不太想下地。”对妈妈来说，你这种感受一毛钱不值，一个巴掌就呼过来。
比如我今天考了第一名，我进步了，妈妈咱们互动一下情感，你肯定一下我，表扬一下我。对急于跃迁的一个家庭来说耽误时间，并且觉得骄傲容易失去所获得的收获，要忍住。这是刚才讲的情感这个部分。
心理问题转向躯体
人有一种防御在，它没有办法形成隔离、保护，它形成转向。心理能量其实在客观层面上是生理能量，生理能量会形成一种转化。
简单的来说，在这样的家庭里感受是不被尊重的，可是那些感受又形成了一种能量。上一代这种感受根本就不需要，到下一代感受出来了又不被尊重，就把能量变成了躯体化的障碍。
04
咨询师应该
如何工作
系统性的改变
如果我们直接一竿子给他戳破，说你这个情况是因为你有防御，所以你的问题导向了躯体症状，你不要担心、焦虑就好。能不能这么做？不行，为什么不行？
假设问题解决了，应该是什么样的状态，或者比较好的状态有几种。社会功能恢复？社会功能是指不疼了可以继续上学，还是变成一个很精进的持续努力的人？
其他的问题改变了吗？家庭又没有办法改变，爸爸妈妈不愿意来咨询，认为没有问题，孩子也没有钱来咨询。假设这个孩子是通过学校来咨询的，而你恰恰是学校的心理咨询老师。
这里介绍一个概念，叫可为空间，心理咨询师的可为空间常常是很小很小的。就是刚刚讲的爸爸妈妈认为没问题，孩子也没有钱咨询，孩子只能到学校的心理咨询中心，而你恰恰就是学校心理咨询中心的老师，你要帮他解决这个问题。
心理问题看起来只是一个点，常常是系统化的，症状只是系统出现问题的一个指标，要去掉这个指标是要基于系统发生改变，系统优化之后这个指标才会消失。
再翻译一下，系统出问题了，其实是有很多个指标都出问题了，只是有一个指标比较容易被识别。系统改变之后，所有有问题的指标都会消失。
他很想爸爸妈妈改变，但是心理咨询又有个求助者原则，他们不来，不认为有问题，我们是不帮助的。
这一点社会工作就比较好，社会工作就会主动上门，你不觉得有问题，我也让你觉得有问题。我要通过影响你，让你的家庭环境更好，让你为孩子提供一个更好的良性的成长空间。这就是社会工作经常会做的事情，比如台湾的社会工作就很主动。
所以常常是家庭系统不能改变，家庭系统改变的弹性很小，改变的可能性很小，它的压缩性太强，才会导致系统里的孩子出问题。
心理咨询师的可为空间非常狭窄，这恰恰要求心理咨询师具有很强的应对能力。就像做手术的时候，没有很大的手术台，只有一张小桌子，你还要把手扶着。所以心理咨询是学无止境的。
态度
首先我们一定要接纳来访者的整个感觉。他的主观体验是什么，一定要去接纳包容，相信他说的都是对的。同时你要保持一种怀疑，他说的只在他的世界里的自洽，并不代表客观事实就是这样的。
所以你要在相信和怀疑之间形成很好的平衡态，并且让他很舒服地下次还来找你，才有机会解决他的问题。如果他不想再来找你，多大的能耐你也不能隔空发功。
咨询者的反移情
咨询到的问题，了解清楚之后，开始工作的时候，你发现专业功底不够，使不上劲。这个时候就会出来你的情感反应，专业术语就是你的反移情。
比如，我都跟你说了，你不要那样。这就是你的无力感，我们的无力感让我们强势地推动这件事情。如果反移情的时候，我们要请求督导。为什么你会变成这样，你没有贴靠到来访者，你没有包容来访者。
咨询是一个缓慢的过程，因为这个过程中，你要跟他形成一种关系。在这种关系中，他的感受是被接纳的，他的情感反应是被尊重的，他内心微弱的声音，是可以被自己轻轻接纳、允许并且呈现给你的。
用精神分析的话术说，躯体化的人都是超我很强，应该、必须、一定、责任。这个时候他有个声音，比如偷个懒，比如我妈有时候说的太狠了，很没面子，她其实自己心情不好才骂我。这个念头很弱，不值得的尊重。
咨询关系恰恰就是要形成一种咨询的工作环境、工作关系，去允许他，包容他。让他有机会去留意这样一个小小的念头、感受、情感反应，是可以被看见，被尊重，被呈现，被允许的。
这个时候他的症状就会发生改变了。这就是专业的咨询师要做的工作，而不是变成我理解了之后去强势地推动，逼着对方，甚至是情感绑架、自我攻击。
其实这个案例就是我们要围绕他的感受和情感反应去工作。工作的工具就是我们和他的咨询关系。
咨询关系建构的主体是咨询师本身，也就是说咨询师一定是一个在他的世界里不存在的客体，在他世界没有这样的人。这个不存在的客体介入了他，跟他形成了一个关系，咨询师作为他的客体形成了一个比较好的咨询关系。
在咨询关系里，允许、包容、接纳、尊重，开始有了空间。当他能说出来，比如其实我很害怕失败，怕考不好就没有前途了。当他开始表达这种情感、感受的时候，恐惧在咨询关系里面流淌的时候，他的症状就会开始下降。症状一下降就会建立咨询的信任。
尊重来访的价值体系
这个时候如果是5里地，我们现在才走了1里，还要继续往前走，因为最终我们要让他在社会机能水平上变得更加适应。为什么？因为我们做咨询要尊重他的价值体系。
一个低阶层的人，他的爸爸妈妈家庭条件不好，希望他能够优秀。举个例子，他们家一个月的收入是2000块，他希望他的儿子将来能挣到一个月1万块。挣到1万块钱对这个家庭来说是一个使命，在他家庭的序列里这种家庭地位的跃迁，个人收入的增加是具有优先价值的。
你不能跟他输入这样一个价值观，说生不带来，死不带去的，都是物化的，这些东西都不是很重要。人要活得内心自由，情感充沛，舒服自在。
他的爸爸妈妈要知道这种情况，是要攻击你，否认你的价值、存在的。对他爸爸妈妈来说，这就像我儿子上学遇到点困难，结果来了个和尚说出家。这对他爸爸妈妈的打击有多大。
咨询师要尊重对方的价值体系，在他的价值体系里去贴靠，去尊重。这就涉及到我们的很多的基本功，比如他的世界里，他的情感是怎么外向化的？他的东西怎么推开的？
通过今天这个临床混合案例为大家讲述了躯体化的相关知识以及如何应对，希望大家都能有所收获。
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——壹点灵「执业心理咨询师培养计划」
壹点灵心理制定了专属的[68小时的实习和60小时的督导通道]
配合每个阶段的理论学习，
理论实践结合，这也是大部分新手咨询师所刚需的。
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