【关注】DIP下，低倍率病例为什么还亏钱？|低倍率病例|医保|次均|病案|病种

医保支付方式改革核心是合理控费，在以往印象中，高倍率病例是要亏钱的，但低倍率病例顶多不赚钱也不亏，不用过多关注，然而当理想碰上实际，情况并非如此。目前不少医保管理者都被低倍率病例深深困扰，低倍率病例为什么还亏钱了？医院又该如何进行管理？

低倍率病例为什么亏钱？

低倍率病例是指患者的实际医疗花费低于一定标准的病例，对于低于这个标准的病例，医保部门认为存在异常行为，不再按照原支付标准足额支付，而是按照实际花费支付或根据实际花费打折之后支付。

例如某地区DIP结算办法规定：

费用异常病例调校。如遇医保政策调整或医疗费用严重偏离DIP支付标准的病例，由经办机构组织专家评审对其病种分值进行校准。偏差病例是指住院医疗总费用低于病种次均住院费用50%以下（含50%）或超过病种次均住院费用2倍以上4倍以下（含4倍）的病例，偏差病例以其总费用为基数，重新核定分值。

具体如下：

费用低于同病种次均住院费用50%（含50%）以下的病例分值=病种分值×（该病例总费用÷病种次均住院费用）。

便于理解，举个例子。假设A病组去年病组均费10000元，分值是128，低倍率标准为低于去年病组均费的50%，也就是10000*50%=5000元，今年的点值是60元/点，那么A病组今年的支付标准=点数*点值=128*60=7680元。若患者实际花费只有4000元，低于低倍率标准5000元，那么虽然该病例进入了A病组，但医保不会按照其支付标准7680元支付，而是按照实际医疗总费用/A病组均费*分值*点值=4000/10000*128*60=3072元支付，跟之前按项目付费相比少了928元。由此可见，低倍率病例也可能是会产生逆差的（逆差指按DIP支付的支付标准低于医疗总费用，反之为顺差）。

低倍率病例的影响

影响医院收入

按低倍率支付不仅不能给医院带来预想的“额外”收入，反而会直接影响医院的实际医保收入。

影响医保监督

低倍率占比指标过高，可能会引起医保部门的关注，他们以此为抓手去审核医院是否存在低标入院、分解住院、体检住院等医保违规行为，若被查实，声誉受损，外加高额赔偿，后果严重。

影响来年分值测算

过多的低倍率病例势必会拉低医院该病组的平均住院费用，甚至会拉低整个地区该病组的均费，导致地区病组权重下降，影响该病组明年一年的收入。

医院如何管理低倍率病例？

一、加强培训。集中培训与专科培训相结合，提高医生对病案首页诊疗信息重要性的认识，准确填写病案首页，入到正确的合适的病组。

二、规范临床路径和出入院标准，临床路径可以较大程度在保证医疗质量的同时减少医生个体习惯带来的费用差异，出入院标准明确可以避免分解住院这种不合规的医疗行为；

三、加强监督。定期对临床病案首页填写情况进行检查反馈，奖优惩劣，促进病案首页诊疗信息准确度不断提高。

四、加强审核。编码人员认真对病案首页疾病信息进行审核，发现问题及时反馈并修正，确保首页信息的客观准确。