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营养管理和抗病毒治疗都是改善新冠感染者预后必不可少的手段。

随着去年12月份疫情防控政策的放开，越来越多的各专业医生尤其是基层医生也接诊了越来越多的新冠感染者，大量老年人和有基础疾病的重症高危人群救治给临床增加了不小的压力。尽管第一波感染高峰已过去一段时间，但面对接下来可能到来的二次感染高峰，如何更好地救治重症高危人群也值得临床思考。

众所周知，营养是生命、健康的基础，并且营养与免疫和感染紧密相关，营养不良直接影响疾病的预后。因此，做好营养管理对于提高新冠感染患者的免疫功、缩短病程、降低重症率和死亡率具有重要意义。

营养支持不可忽视，

这些指南建议应该这么做！

《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[1]就明确指出，应将营养支持治疗纳入新冠感染患者治疗与康复的全过程，加强营养风险评估，首选肠内营养，保证热量 25～30 千卡/kg/日、蛋白质＞1.2g/kg/日摄入，必要时加用肠外营养。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

对于新冠感染者来说，规范化营养支持治疗有利于改善其营养状况、免疫功能和临床结局，加速机体康复并降低复发风险，提高生活质量[1,2]。

有研究[3]指出，对于伴有慢性基础性疾病的老年患者及重症患者，若胃肠道功能允许，可在早期给予肠内营养，以有效维护肠黏膜屏障及免疫功能，降低感染性并发症发生率；若胃肠道功能不允许，应尽早启动肠外营养，可降低感染性并发症发生率和死亡率。

从上述指南和相关研究可以看出，规范化地营养管理在新冠感染者的治疗与康复中发挥重要作用。也正是基于营养管理在新冠感染者恢复过程中的重要作用，北京市临床营养治疗质量控制与改进中心组织临床营养专家和相关学科临床医学专家针对性制定了《新型冠状病毒感染患者营养支持治疗专家建议（2023）》[3]（以下简称《建议》）。

《建议》指出尽管新冠感染患者营养治疗的整体原则与其他患者一样，但其治疗也有独特之处。对于新冠感染患者首先应进行营养筛查，以判断患者是否具有营养支持治疗的适应性，如无营养风险，建议采用富含优质蛋白的均衡饮食进行营养管理；如果存在营养风险，可实施营养支持治疗。

但《建议》也强调，对于存在营养风险的患者，应采用膳食调查、实验室检查以及综合营养评价等方法对患者的营养状况进行评定，然后根据患者的营养状况、胃肠道功能和疾病严重程度制定并实施个体化营养支持治疗方案。

营养支持很重要，

但抗病毒治疗仍是关键

标准化的营养支持治疗是新冠感染患者综合治疗的重要组成部分，规范化营养管理可有效改善患者的营养状况、生活质量和临床结局。但需要注意的是，尽管营养管理在改善新冠感染者预后中有着非常重要的作用，但抗病毒治疗仍旧是新冠感染治疗的重中之重，尽早使用抗病毒治疗也是减少新冠重症发生率和死亡率的有效手段。

各大指南共识均强调了抗病毒治疗在新冠感染者治疗中的重要地位，并指出应尽早使用抗病毒治疗以降低重症发生率。小分子抗病毒药物是在新冠抗病毒治疗中的主力军，《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[1]就推荐在病程早期使用抗病毒药物，其中包括奈玛特韦/利托那韦片、阿兹夫定以及莫诺拉韦等小分子药物。

目前已有5款小分子抗病毒药物在我国获批上市，其机制主要是针对3-胰凝乳蛋白酶样（3CL）蛋白酶和RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）这两大靶点。其中3CL蛋白酶切割位点在冠状病毒中属于高度“保守”，不容易出现导致靶向3CL蛋白酶药物疗效降低的突变。同时，由于人体内没有3CL同源蛋白，所以人体在服用3CL蛋白酶抑制剂时，发生毒副作用的风险较小，安全性较高。

据悉，奈玛特韦片/利托那韦片是我国首个获批的作用于3CL蛋白酶的新冠口服药物，其独特之处在于奈玛特韦可以通过独特的共价键与3CL蛋白酶不可逆结合，从而为患者带来抑制病毒复制、预防新冠感染导致的并发症以及抑制肺部炎症和损伤等多重获益，最终降低患者多器官损伤及重症风险[4,5]。

此外，奈玛特韦片/利托那韦片还具有随机对照研究（RCT）和16篇以上的真实世界研究证实其在降低住院、死亡风险和加速转阴等方面的获益。如EPIC-HR研究[6]显示症状出现3天/5天内使用奈玛特韦/利托那韦片治疗，新冠感染相关住院或死亡风险较安慰剂降低89%和88%，并且其亚组分析结果显示无论患者基线情况如何，均可从奈玛特韦/利托那韦片治疗获益。

中国真实世界研究[7]结果显示，与对照组相比，使用奈玛特韦/利托那韦片可以显著降低中国人群新冠死亡风险达66%。另外，美国大型真实世界研究[8]结果显示，尽管奥密克戎毒株流行期间住院/死亡率低，使用奈玛特韦片/利托那韦片治疗仍能进一步降低新冠相关住院/死亡风险。

总结

科学合理的营养管理和及时有效的抗病毒治疗对改善新冠感染患者的临床结局以及促进其康复至关重要。但新冠治疗并不能局限于抗病毒治疗或是营养管理，而要通过多方面考虑来制定综合治疗方案。合理制定营养方案以及使用抗病毒药物能够让更多患者避免进展为重症，从而获得更良好的预后。战胜新冠，未来可期！

专家简介

魏尤良 教授

萍乡市第三人民医院 呼吸与危重症医学科主任

江西省医学会呼吸专业委员会 委员

江西省研究型医院学会介入呼吸病学分会 委员

江西省研究型医院学会呼吸介入内镜学组秘书

江西省研究型医院呼吸专业委员会 委员

江西省研究型医院肺部肿瘤专业委员会 委员

江西省医学会结核病学专业委员会 委员

江西省整合医学学会呼吸专业分会 委员

参考文献：

[1]国家卫生健康委办公厅，国家中医药局综合司.新型冠状病毒感染诊疗方案 （试行第十版）.

[2]北京协和医院新型冠状病毒诊疗多学科专家组.北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议（2023）［J］.协和医学杂志，2023，14：60-74．

[3]于康．临床营养支持治疗（第3版）［Ｍ］.北京：中国协和医科大学出版社，2021.

[4]Wenzel J, Lampe J, Müller-Fielitz H, et al. The SARS-CoV-2 main protease Mpro causes microvascular brain pathology by cleaving NEMO in brain endothelial cells. Nat Neurosci. 2021;24(11):1522-1533.

[5]Owen DR, Allerton CMN, Anderson AS, et al. An oral SARS-CoV-2 Mpro inhibitor clinical candidate for the treatment of COVID-19. Science. 2021;374(6575):1586-1593.

[6]Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2022;386(15):1397-1408.

[7]Wong CKH, Au ICH, Lau KTK, Lau EHY, Cowling BJ, Leung GM. Real-world effectiveness of molnupiravir and nirmatrelvir plus ritonavir against mortality, hospitalisation, and in-hospital outcomes among community-dwelling, ambulatory patients with confirmed SARS-CoV-2 infection during the omicron wave in Hong Kong: an observational study. Lancet. 2022;400(10359):1213-1222.

[8]Dryden-Peterson S, Kim A, Kim AY, Caniglia EC, Lennes IT, Patel R, Gainer L, Dutton L, Donahue E, Gandhi RT, Baden LR, Woolley AE. Nirmatrelvir Plus Ritonavir for Early COVID-19 in a Large U.S. Health System : A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2023 Jan;176(1):77-84.

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