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高血压是世界范围内最常见的慢性非传染性疾病，也是导致心血管和脑血管疾病患者死亡的重要因素。根据世界卫生组织（WHO）估计，全球约有12.8亿成人高血压患者，但仅有50%的患者被正确诊断和控制血压。
传统的高血压分类为原发性高血压和继发性高血压，其中约90%的患者为原发性高血压，多数患者病因未明。根据目前国际上通行的高血压控制和治疗标准化策略，多数病因未明患者血压可达到目标范围，但依然有部分患者病理状态并未得到纠正，可能引发心衰、慢性肾病等其他疾病，预后不佳。因此，如果高血压的分类能够更为精细，对于高血压的治疗和改善患者预后大有裨益。
近日，同济大学医学院附属上海市第十人民医院张毅教授团队基于现有的循证医学证据，依据高血压病因提出REASOH分类假设，并阐释了6大类高血压定义、诊断和治疗建议，希望为高血压精准治疗略尽绵薄之力。成果发表于《个性化医学杂志》（Journal of Personalized Medicine） 。
REASOH分类假设将高血压分为6大类，分别为肾素依赖性高血压（R）、老年动脉粥样硬化性高血压（E）、交感神经活动性高血压（A）、继发性高血压（S）、盐敏感性高血压（O）和高同型半胱氨酸血症高血压（H）。REASOH分类假设适用于未经治疗的高血压患者，无特定适应证。
▲基于高血压病因诊断和个性化治疗的REASOH分类假设（图片来源：参考文献[1]）（图右边部分为对应类型高血压的诊断与可能的治疗方式）
肾素依赖性高血压（R）
肾素依赖性高血压定义为：血浆肾素活性（PRA）升高引起的高血压。PRA升高在高血压患者中很常见，与心梗等不良疾病预后高度相关，临床中可通过测定PRA来鉴别。但目前肾素依赖性高血压的诊断标准还存在争议。有研究认为PRA≥0.65 ng/ml/h可作为诊断标准，但PRA容易受到降压药的影响，例如患者如果正在使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利、依那普利、赖诺普利等）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB，如缬沙坦）时，测出来的PRA数值可能被高估10%。因此，结合患者当前用药情况来估计PRA数值是非常必要的。
建议疑似肾素依赖性高血压患者优先考虑使用抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）药物，包括ACEI、ARB和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）。此外，动态监测PRA也很有必要，若高血压患者伴有肾素依赖性血管收缩，使用抗肾素或抗血管紧张素降压效果好，但如果患者PRA较低， 使用抗RAAS药物反而会导致血压升高。
老年动脉粥样硬化性高血压（E）
老年动脉粥样硬化性高血压定义为：年龄≥65岁且非同一天测量3次及以上收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg的高血压。这类患者的特点为收缩压高、脉压高、血压变异性增高和容易出现体位性低血压，其中脉压高被认为提示老年人存在动脉硬化，但在动脉硬化的实际评估中，由于脉压波动较大，所以更多时候用动脉脉搏波速度（PWV）来评估，研究显示PWV与高血压进展密切相关。如果老年高血压合并有颈股脉搏波传导速度（cf-PWV）＞10 m/s或臂踝脉搏波传导速度（ba-PWV）≥18 m/s，则可诊断为老年动脉粥样硬化性高血压。
钙通道阻滞剂（如非洛地平、氨氯地平等）或利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）可作为初始治疗或长期维持治疗，与ACEI/ARB或β受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔等）联用，可增强降压效果，减少不良反应的发生。
图片来源：123RF
交感神经活动性高血压（A）
交感神经活动性高血压有多种表型，如边缘性高血压、老年收缩期高血压、白大衣高血压、隐匿性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停相关高血压等等，主要以交感神经活动（SA）增强为特征。若患者符合以下特征，提示可能为交感神经活动性高血压，需要进一步检查和干预：
1）非典型高血压：重度、不稳定或难治性高血压、阵发性高血压、ACEI联合利尿剂治疗无效的高血压、青年突发性高血压等。
2）伴有高血压并发症：如急性中风、酗酒、戒断综合征和睡眠呼吸暂停综合征等。
对于筛查交感神经活动性高血压，主要有以下4种方式，部分评估SA的方式是可行的，也有部分方式临床争议较大，需要更多研究来验证：
1）交感神经电位检测是评估SA的金标准，但属于有创操作，对设备要求高，临床应用受限。
2）无创性面神经电成像临床应用前景较好。
3） 去甲肾上腺素可间接或部分反应SA是否为异常激活状态。
4）静息心率（rHR）和心率变异性（HRV）可间接反应SA状态。
交感神经活动性高血压的治疗方式可分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗方面，β受体阻滞剂可能是主要选择，但尚存争议，还是需要结合患者实际情况采用个性化治疗。非药物治疗方面，肾交感神经消融术（RND）是新兴技术，适用于交感神经显著兴奋的高血压患者，如24小时平均心率（未接受药物治疗）≥80次/分，以及接受A+C+D（即ACEI/ARB+钙通道阻滞剂+利尿剂）最大耐受剂量治疗的难治性高血压。此外，也有研究显示，压力反射激活疗法可能有效。
继发性高血压（S）
继发性高血压是一种有明确且可逆的潜在病因的高血压亚型，如饮食、药物、主动脉狭窄、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲状腺疾病等都是导致继发性高血压的常见原因，若可以早期识别，及早干预，有助于控制血压，减少使用降压药，甚至有机会逆转或治愈继发性高血压。
由于仅有10%的患者为继发性高血压， 不建议做广泛的筛查，仅部分患者需要考虑筛查 。考虑到潜在病因与年龄变化有关，必要时需要增加相关检查，如19~39岁年轻患者，需要筛查甲状腺功能；40~64岁患者，有必要筛查原发性醛固酮增多症、甲状腺功能、库欣综合征等。
▲疑似继发性高血压患者的推荐筛查流程（图片来源：参考文献[1]）
根据病因和亚型选择合适的治疗方式，能使患者最大获益，如肾实质性高血压首选ACEI或ARB；睡眠呼吸暂停相关的高血压使用无创正压通气治疗等。
图片来源：123RF
盐敏感性高血压（O）
盐敏感性高血压定义为因盐摄入量的增加，血压也显著升高。目前对于盐敏感性高血压尚无最佳诊断标准，通常采用慢性盐负荷试验和急性盐负荷试验，也就是患者交替使用高盐和低盐，然后测量期间血压变化情况，以判断患者是否对盐敏感，但由于程序复杂，患者参与意愿不高，在临床使用较少。高尿钠和低肾素联合检查可能是更合适的方式，但也可能受到尿液采集方式的影响，最好是多措施联合评估。
截止到目前，盐敏感性高血压尚无明确的治疗标准，但毫无争议的是，控盐至关重要。世界卫生组织建议每日摄盐量不应该超过5 g，《中国高血压管理指南》指出，高血压患者每日摄盐量不应超过6 g。此外，控制体重指数＜25 kg/m2、增加钾摄入量、限制酒精摄入量、多锻炼都有助于控制血压。
高同型半胱氨酸血症高血压（H）
高同型半胱氨酸血症高血压定义为：高血压伴有同型半胱氨酸升高（Hcy≥10 μmol/l），也称为“H型高血压”。中国高血压患者普遍存在高Hcy和低血浆叶酸的情况，这是因为同型半胱氨酸转换成甲硫氨酸的过程，需要部分关键调节酶[如亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、甲硫氨酸合成还原酶（MTRR）]、叶酸、维生素B6、B12的参与。若代谢途径受阻，就表现为同型半胱氨酸浓度升高。其中，叶酸水平被认为与同型半胱氨酸浓度相关性最大，是最主要的调节因素。
既往多项研究都发现高Hcy与血压关系密切，如有研究发现，高Hcy是血管疾病的独立危险因素，与高血压的发生有关。一项荟萃分析结果显示，高Hcy与卒中和冠心病发生风险相关，但相关研究均不支持二者存在因果关系，还需更多前瞻性研究来佐证。不过所有高血压患者都应检测Hcy水平，条件允许时还应检测血浆叶酸水平和MTHFR 677TT基因（MTHFR 677TT基因可导致Hcy水平升高，在中国人群中被频频发现）。
H型高血压除了一般生活干预和使用降压药外，患者还需要多食用富含叶酸的食物（如新鲜的绿叶蔬菜、大豆等）。
小结
随着全球老龄化大趋势的到来，高血压的患病率也在逐年上升。精准医疗时代，除了依据现有循证医学证据制定的标准高血压治疗方式，临床上更需要考虑到个体化治疗的价值。文章指出，考虑到高血压的发病机制受到多因素影响，且REASOH分类假设仅基于现有循证医学证据，尚缺乏足够的研究支持，该分类假说仅可粗略评估高血压发病机制，希望以此为高血压精准治疗略尽绵薄之力。
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参考资料
[1] Xu C, Li M, Meng W, et al. Etiological Diagnosis and Personalized Therapy for Hypertension: A Hypothesis of the REASOH Classification. J Pers Med. 2023 Jan 30;13(2):261. doi: 10.3390/jpm13020261. PMID: 36836495; PMCID: PMC9960440.
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