来源：中卫护研院（转载已获授权）
病例介绍：
患者一般资料：
患者姓名：安某某性别：女年龄：65岁入院诊断：急性化脓性阑尾炎，消化道穿孔。
病例简述：
患者因 “转移性右下腹疼痛4天”以“腹痛原因待查、急性化脓性阑尾炎”于2023.2.10入综合外科治疗。紧急行阑尾切除术后，于2023.2.11 14:00术后转入ICU，转入时患者给予气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，可见气管插管距门齿23㎝处固定，转入后给予接呼吸机辅助呼吸，PSIMV模式，PS17cmH2O,PC17cmH2O,PEEP10cmH2O,FiO2 40%，f设15次/分，予持续多参数生命监测，示体温：35.2℃，心率90次/分，血氧饱和度88%，呼吸15次/分，血压88/71mmHg，予去甲肾上腺素静脉泵入，考虑患者血氧低与低血压有关，遵医嘱予患者快滴液体，调节去甲肾上腺素0.5ug/kg.min,效果不佳，患者血氧饱和度未改善，予调节至呼吸机氧浓度100%，查看气管插管，予监测气囊压力，26cmH2o,重新固定气管插管。护士通过排除监护仪，呼吸机，气管插管，自身循环等多方面因素，效果甚微，患者血氧饱和度再次降至64%，及时与医师沟通，予患者吸痰，效果不佳。医师下达床边胸片，紧急行支气管镜检查，显示患者气管插管插入过深，予调节气管插管深度，予20.5㎝处固定，患者血氧饱和度逐渐上升。予胸片确认导管深度，位置正确，患者转危为安。
分享理由：
1.观察不到位：对于该患者的观察，责任护士只考虑患者是术后带入的气管插管，没有考虑气管插管术中插入的是否存在风险，以及未做好患者导管的交接。
因为气管插管连接呼吸机后运行正常，潮气量500ml左右，根据患者体重计算患者潮气量正常，没有过多的考虑气管插管的因素。
2.专业知识的缺乏：通过对该患者的护理可知，护士对于有些专业知识不精通，如气道的解剖位置，气管插管插入的深度，自己惯性思维认为患者气管插管连接呼吸机后运行正常，就证明气管插管没有问题，没有过多的考虑深度问题。
3.考虑问题单一，对于该患者我们只关注表面问题，对于仪器设备给我们的数值过于信任，未真正的考虑患者实际问题，对于重症患者应有评判性思维，不应只看表面，只处理我们观察到的病情变化，应考虑患者潜在的风险发生。
治疗护理过程及转归：
1.患者术后携气管插管转入ICU，予连接监护仪，呼吸机，发现患者血氧饱和度低，予调节呼吸机氧浓度100%，患者血氧饱和度为89%。
2.检查患者连接监护仪，血氧饱和度探头运行正常，排除监护仪故障问题。
3.检查呼吸机连接，及送气情况，将气管插管与呼吸机断开，连接膜肺，呼吸机运行正常，排除呼吸机问题。
4.患者血压84/56mmHg,血氧饱和度将至85%，通知医师，责任护士排除仪器原因，与医师沟通，是不是考虑循环问题，予增加去甲肾上腺素剂量，调至1.0 ug/kg.min，遵医嘱予复方氯化钠500ml快滴，患者血氧饱和度未得到改善，排除患者容量问题。
5.评估气管插管，气囊压力，气管插管固定良好，予23㎝处固定，氧浓度目前给予100%，给予患者吸痰，吸痰管顺利通过，吸出少量的白色粘痰，排除气管插管堵塞及气管插管漏气等因素。
6.此时患者的血氧饱和度为90%，采取一系列措施后，效果甚微，责任护士通过观察，是不是患者存在潜在的因素存在，血氧饱和度低跟患者的循环有关，且血压与血氧是呈一个正相关的关系，之前已排除该因素，无关，血氧饱和度低与呼吸有关，患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机送气正常，因此，责任护士再次考虑患者的气管插管，与医师进行沟通，下达床边胸片确认气管插管位置，并紧急行纤支镜检查。进入后发现患者的气管插管超过气道隆突，堵住左侧肺部气道，（见下图），“罪魁祸首”终于找到，气管插管置入过深，予协助医师调节气管插管深度，予20.5㎝处固定，查看患者心电监护患者血氧饱和度升至94%。间断调节氧浓度，最终将至60%。
7.行床边胸片检查，最终确认气管插管的位置示气管插管下缘平第二胸椎，位置正确。
8.患者血氧饱和度逐渐上升，间断调节氧浓度，将氧浓度降至40%，患者转危为安。
病案分析，反思总结：
通过该案例我们进行分析并进行反思：
气管插管是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术；能够保持呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物或异物，有效增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换效率。
1.对于该患者的观察，我们只关注表面，对于相关专科知识并未掌握，只是一味的遵从医嘱，探究我们气管插管的气囊及深度，并未真正的掌握气管插管的深度，那么如何确定气管插管的深度。
A．正常成人经口气管插管深度为导管从鼻孔至耳垂+3㎝，门齿至甲状软骨中部+3㎝。一般成人男性经口插入22㎝，经鼻25㎝；女性经口21㎝，经鼻24㎝。气管插管前段黑色的标记线刚刚进入声门。
B．气管导管末端要在声门下4-5㎝处，气管导管远端要与隆突距离2-4㎝，应当将气管插管末端未位于锁骨水平之下、隆突水平之上。
C．呼吸机见自主呼吸触发，无气道低压报警、泄漏报警、流速-时间曲线大致正常。
D．双侧胸廓起伏对称，双肺呼吸音对称，呼吸音与呼吸机吸气相同步，确定气管插管在气管内。
E．监测气囊压力，在正常范围。
2.对于该患者术后转入气管插管接呼吸机辅助呼吸，在转运过程中，可导致患者气管插管的位置发生改变，转入后及时确认气管插管的插入深度，听诊双肺的呼吸音，胸口起伏是否对称，双肺呼吸音是否对称，不能仅以呼吸机运行正常，作为气管插管位置正常的标准。
3.针对该患者，为了避免此类事情的发生，能够动态的观察患者的病情，总结了一下气管插管后的观察及护理，气管插管的护理要点及观察的思维导图：供分享。
4.特殊患者置入气管插管后深度容易发生改变，比如我们经常遇见的老年人，无牙齿，应防止导管深度过深，由于我们平时应用的3M胶带弹性比较大，对于这种患者固定后，可随患者的吞咽、呛咳导致患者气管插管的随意移动，引起气管插管深度改变，因此，对于该类患者我们应密切关注，加强固定，在3M胶带固定的基础上，再加用棉质寸带固定，从而使气管插管受到不同方向的保护。
5.针对该案例并且作为责任护士，我们真正该反思的问题所在；
A.未做到针对性的观察评估 发现患者血氧饱和度持续低，予调节氧浓度后，未明显改善，应有针对性的评估，包括气囊的压力是否正常，气囊是否漏气，气管插管置入的深度是否合适等，并可以对患者进行床边查体以便我们收集更多的信息。
B.信息的解读与转化 我们可以运用查体收集到的信息，采用“假设-演译-推理”,快速思考引发患者低氧血症的各种可能性，如气管插管位置不正确，导管堵塞，支气管瘘等，并逐一查证，最终行气管镜检查后——气管插管置入过深。
C.行动和回应 与交接的科室做好交接，并与各医疗团队进行有效的沟通，采取应对措施验证假设是否正确，发现患者血氧饱和度低可能与气管插管有关，护士应立即与医师进行沟通，并采取针对性的应对措施，最终快速明确并有效的解决临床问题。
透过表面看本质，作为一个有温度的护士，不应只停留在手头上，作为一个重症护士，在工作中学会运用评判性思维，遇到问题多看，多思考，而不是一味的机械性的工作，临床中护士是观察患者病情变化的第一线哨兵，应在第一时间动态的观察到患者的病情变化。
参考文献:
[１] 普春丽，沙丽，杨梅，等.优化气管插管护理配合方法在临床的应用与效果观察[Ｊ].当代护士(中旬刊),2021,28(4):154-155.
[２] 陶毅，王凯飞，解立新.人工气道管理研究进展[Ｊ].国际呼吸杂志，2021,41(15):1121-1125.
冯 宇,陈文全,李 婧，评判性思维下预警性护理对消化道出血患者的影响[Ｊ].齐鲁护理杂志，2022，28（15）：81-84.
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