临床感染以细菌和病毒感染为主,因此,如何快速鉴别细菌与病毒感染是临床亟待解决的重要问题。那除了病原学检测外,还有哪些方法能帮助我们快速鉴别细菌 or 病毒感染呢?

一、经典方法:血常规

血常规是临床初步鉴别感染类型的最常用指标,主要查看白细胞、中性粒细胞和淋巴细胞,常认为“白细胞总数升高或中性粒细胞比例增加表明细菌感染,白细胞总数降低或淋巴细胞增加表明病毒感染”,但并不一定如此。

1.白细胞升高合并中性粒细胞比例升高:

(1)感染因素:①中性粒细胞增多常伴随白细胞总数增多,常提示急性细菌性感染,特别是革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等)感染。值得注意的是,沙门菌感染、结核和布鲁菌病可引起白细胞减少;某些细菌引起的严重感染(如脓毒症)也会导致白细胞总数显著减少,提示病情危重。②少数病毒感染(如流行性乙型脑炎和流行性出血热)。

(2)非感染因素:①病理因素:血液与实体肿瘤、血管炎、成人斯蒂尔病(AOSD)及肾上腺皮质激素等。②生理性因素:新生儿、月经期、妊娠、分娩及情绪变化等。

2.白细胞升高合并淋巴细胞比例升高:常提示急性病毒感染,如传染性单核细胞增多症,长期持续升高,应与血液系统疾病(如白血病等)进行鉴别。

3.白细胞升高合并嗜酸粒细胞比例升高:常提示寄生虫、结核、变态反应、肿瘤及药物等原因。

4.白细胞减少:病毒、非典型病原体(如支原体、衣原体、立克次体等)及某些原虫(如疟原虫、黑热病原虫)感染可致白细胞减少。

5.白细胞正常或减少同时合并嗜酸粒细胞下降:常提示沙门菌感染。

6.淋巴细胞增多:

(1)感染性因素:主要为病毒感染,如水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热以及柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染,也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旅体、弓形虫等。

(2)非感染因素:肿瘤、移植排斥反应等。

注意:血常规检查虽特异性不强,却是感染性疾病重要且不可缺少的检查项目,在大多数细菌感染中,白细胞的改变能在一定程度上反映疗效与预后,临床实践中需结合体征及其他检查综合判断。

二、三剑客:C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A(SAA)、降钙素原(PCT)

1.C反应蛋白(CRP)——早期感染的辅助诊断指标

CRP是一种肝脏产生的非特异性急性时相反应蛋白,升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。

根据《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》:正常CRP≤10mg/L,细菌感染时,血清CRP可呈中等至较高程度升高,80%的患者CRP超过100mg/L,88%~94%的患者超过50mg/L;病毒感染时,CRP的水平多正常或轻度升高。当CRP水平为10~99mg/L时多提示局灶性或浅表性感染,≥100mg/L时多提示脓毒症或侵袭性感染。

根据《全国临床检验操作规程(第4版本)》(如表1):CRP≥100mg/L,细菌感染的可能性较高;CRP在10~50mg/L之间,需综合其他检测指标和体征,进一步判断是否是轻微细菌感染或病毒感染,甚至是其它疾病。

打开网易新闻 查看精彩图片

表1 CRP在感染中的诊断应用(图片来源:医学界呼吸频道)

注意:CRP根据临床意义的不同分为hsCRP和常规CRP。常规CRP在区别细菌感染和病毒感染中发挥一定作用,但要注意,CRP的特异性并不高,许多非感染性疾病如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤,特别是自身免疫性疾病时也可显著升高。hsCRP是诊断和预防心血管事件发生、发展的有效指标,在冠心病、脑卒中、周围血管栓塞等疾病的诊断和预防中发挥着重要的作用。

2.血清淀粉样蛋白A(SAA)——病毒感染早期的指标

SAA是主要由肝细胞分泌的急性时相反应蛋白,正常机体内的SAA含量极低,但在受到外源性的细菌、病毒以及支原体、衣原体等刺激后,肝细胞可大量合成分泌SAA,当机体抗原清除后SAA将迅速降低至正常水平。

根据《血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识》(如表2-3):正常,血液中SAA<10 mg/L,提示感染风险不高;血液中SAA≥10 mg/L时,提示感染事件风险增加。

SAA在病毒和细菌感染中均升高,细菌感染时,SAA比CRP升高更早、下降更快、幅度更大;而病毒感染中CRP一般不升高或略有升高。

在感染性疾病早期诊断中,SAA联合CRP检测对细菌和病毒感染早期识别具有重要价值:当SAA与CRP同时升高,提示细菌感染的可能;如果SAA升高而CRP不升高,提示病毒感染的可能。

打开网易新闻 查看精彩图片

表2 感染性疾病SAA检测结果的临床提示(图片来源:医学界呼吸频道)

打开网易新闻 查看精彩图片

表3 感染急性期SAA与CRP联合检测结果的临床提示(图片来源:医学界呼吸频道)

注意:SAA水平变化对于感染性疾病的早期诊断、危险评估、疗效观察及预后评价具有重要临床价值。SAA除了在细菌感染中升高外,在病毒感染中亦显著升高,根据其升高的程度或与其他指标联合运用,有助于提示细菌性或病毒性感染。

3.降钙素原(PCT)——脓毒症诊断及指导用药的指标

PCT主要由甲状腺C细胞合成分泌。健康人的血清PCT浓度<0.05 μg/L,细菌感染时,肝脏的巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞,在内毒素、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及IL-6等作用下合成分泌大量的PCT,导致血清PCT水平显著升高。PCT在细菌感染特别是脓毒血症、革兰阴性杆菌引起的全身炎症反应时常显著增高,且其增高的程度与感染的严重程度呈正相关。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高,一般不会超过1~2 ng/ml。PCT质量浓度的临床意义和处置建议可参考表4。

打开网易新闻 查看精彩图片

表4 PCT升高的临床意义和处理意见(图片来源:医学界呼吸频道)

注意:在鉴别感染类型时,一项实验室指标的作用十分有限,仅能提供可能的感染倾向,不能准确判断感染类型。临床实践中,我们应联合多项实验室指标,查缺补漏,协同判断感染类型。

三、查痰观色:脓性痰还是粘液痰

通常,我们将透明或泡沫状痰视为黏痰;将黄色、绿色、棕色、铁锈色等痰视为脓痰。通过观察痰的颜色性状,有时可帮助我们辨别感染类型、鉴别相关疾病(如表5)。

打开网易新闻 查看精彩图片

表5 痰液的常见临床意义(图片来源:医学界呼吸频道)

研究显示,随着痰液颜色的加深,形成绿色痰液的绿过氧化特酶(MAO)在痰液中含量越高,MAO的浓度与炎症细胞水平显著相关(如组织蛋白酶、白介素8、白三烯B4等增高)。

另有研究显示,细菌感染时患者主要表现为中性粒细胞为主的炎症反应,脓性痰与细菌阳性率呈显著相关性。

故而有观点认为:可以将脓痰作为辨别细菌与非细菌性的简单参数,脓性痰时,细菌感染可能性大;粘液痰时,病毒感染、其他类型的感染或者疾病可能性大。但这不绝对,痰液颜色对于辨别感染类型的参考价值十分有限,不能仅凭简单的观察痰色“武断”地判断感染类型。

四、临床特点:临床特征及影像学表现

某些疾病具有典型的临床特征及影像学表现,可帮助我们鉴别病原体是细菌还是病毒,如社区获得性肺炎。

细菌及病毒均可导致社区获得性肺炎,临床实践中,我们除了可以参考炎症指标外,典型的临床特征及影像学表现也可帮助我们作出初步的判断(如表6)。

打开网易新闻 查看精彩图片

表6 不同病原体肺炎的临床特征及影像学表现(图片来源:医学界呼吸频道)

总结

鉴别感染类型,需要各种方法“团结协作”,任何单一指标的判断都仅仅是更为可能的一种倾向性,不能作为鉴别感染类型的“铁证”。要想明确感染类型,需结合患者的各项实验室检查、临床特征、影像学表现等进行综合判断。

本文首发:医学界呼吸频道

本文作者:张暄

审核专家:孙丹雄

参考资料(可上下滑动查看)

[1]感染相关生物标志物临床意义解读专家共识(2017)

[2]血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识(2019)

[3]全国临床检验操作规程(第4版本)

[4]降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识组(2021)

[5]降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识(2021)

[6]降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识(2020)

[7]任少华,胡华成. 根据痰液颜色判断气道中性粒细胞和炎症水平. 国外医学(呼吸系统分册).21(2):封四页.

[8]彭敏. COPD 急性加重期痰颜色与细菌学、临床参数关系研究. 国际医药卫生导报. 2008,14(4):19-22.

[9]Stockley RA, Brien C, Pye A,et a1. RelationshiP of sputum color to nature and outpatient management of acuteexacerbationsof COPD[J]. Thest, 2000;117:1638—1645.

[10]中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016)

免责声明:药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的,文中观点不代表药明康德立场,亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导,请前往正规医院就诊。