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撰文 | 小布
社区获得性肺炎（CAP）是全球最常见的感染性疾病，大约40%的CAP患者需要住院治疗，其中5%的重症CAP患者将住进重症监护病房（ICU）。重症CAP与高死亡率相关，当患者出现休克或需要有创机械通气时，因重症CAP导致的总体死亡率高出20%。因此，重症CAP是CAP管理中的重点和难点。
尽管目前全球出台了多个CAP的管理指南，但是并没有专门针对重症CAP的具体指南，重症CAP管理的内容只是作为CAP指南中的一小部分。为此，欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲重症监护医学学会（ESICM）、欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）和拉丁美洲胸科协会（ALAT）成立了一个工作组，制定了第一个重症CAP管理的国际指南。
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该指南将重症CAP定义为需要收入ICU进行治疗的CAP患者，即有休克或需要有创或无创机械通气的CAP患者。针对重症CAP的诊断和治疗，工作组提出了8个针对性问题并且给出了相应的建议。
值得注意的是，本指南所推荐的内容并没有考虑CD4+T细胞计数低于200的免疫抑制患者，例如接受糖皮质激素或化疗的患者、正在接受移植的患者以及患有恶性血液病或感染艾滋病毒的患者。
闲话少叙，下面咱们进入正题，一起来看看首个重症CAP管理国际指南究竟有什么干货。
Q1
对于重症CAP患者，是否应该在血液和呼吸道样本检测中使用快速微生物检测技术?
A1
推荐1：如果该技术可用，我们建议在使用非标准抗生素方案治疗重症CAP时，对下呼吸道样本（痰液或支气管吸取物）进行多重PCR检测（病毒和/或细菌）（有条件推荐，证据质量非常低）。
目前专门针对重症CAP病原学的研究较少，2019年一项大型单中心观察性研究表明，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒和军团菌是重症CAP最常见的致病病原体。近年来，快速分子诊断技术结果表明，流感病毒、呼吸道合胞病毒和新型冠状病毒等病毒也可能构成了重症CAP的初始病原学。
多重PCR检测最大的潜在获益是能够针对此前未怀疑的耐药病原体快速调整抗生素，48-72小时不适当的抗生素治疗已被证明与CAP的不良结局相关。
专家组认为，重症CAP患者升级治疗（针对常规治疗未覆盖的病原体）或降级为单一抗生素或窄谱抗生素时，应再次评估病原体，以避免抗生素的不恰当使用。
Q2
对于低氧血症的重症CAP患者，初始是否可以使用无创机械通气或经鼻高流量湿化氧疗，以避免插管和降低死亡率?
A2
推荐1：对于不需要立即插管的重症CAP和急性低氧性呼吸衰竭患者，我们建议使用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）代替标准氧疗（有条件推荐，证据质量很低）。
推荐2：无创机械通气（NIV）可能是某些持续性低氧性呼吸衰竭但不需要立即插管患者的治疗选择，无论是否使用HFNC（有条件推荐，证据质量低）。
基于现有的循证医学证据，对于重症CAP患者究竟是选择NIV还是HFNC目前尚不清楚。不过，对于主要表现为PaO2/FiO2持续下降且呼吸功没有增加的严重低氧血症患者，专家组建议使用HFNC。对于出现通气不足或呼吸功增加的重症CAP患者，专家组建议使用NIV。
Q3
是否应该将大环内酯类或氟喹诺酮类药物作为重症CAP患者初始联合治疗的一部分，以降低死亡率和不良临床结局?
A3
推荐1：我们建议在β-内酰胺类药物的基础上添加大环内酯类药物，而非氟喹诺酮类药物，作为重症CAP患者的经验性抗生素治疗（有条件推荐，证据质量非常低）。
目前还没有随机对照试验直接比较大环内酯类与氟喹诺酮类在重症CAP患者经验性抗生素治疗中的价值。不过有研究表明，使用大环内酯类或氟喹诺酮类治疗的CAP患者的死亡率分别为19.4%和26.8%。另一项前瞻性、观察性和多中心研究结果显示，大环内酯类药物与CAP患者较低的ICU死亡率相关。
Q4
在重症CAP患者中，血清降钙素原（PCT）能否用于缩短抗生素使用时间并改善临床结局?
A4
推荐1：我们建议使用PCT来缩短重症CAP患者抗生素治疗的持续时间（有条件推荐，证据质量低）。
感染严重程度和临床稳定情况是指导抗生素治疗时间的决定性因素，因此在补充说明中专家组建议综合考虑PCT水平与临床评估结果，来决定是否缩短抗生素治疗时间。当患者临床情况稳定时，PCT的参考价值有限，建议抗生素的治疗持续时间为5-7天。
Q5
对于流感引起的重症CAP患者，是否应该使用奥司他韦治疗?
A5
推荐1：我们建议对PCR证实的由流感引起的重症CAP患者使用奥司他韦治疗（有条件推荐，证据质量很低）。
推荐2：当PCR无法明确流感时，我们建议在流感季节经验性使用奥司他韦治疗（有条件推荐，证据质量很低）。
目前大多数国际指南均建议使用奥司他韦治疗流感引起的重症CAP，不过这一推荐是基于不同人群的研究结果，其中主要是轻度疾病和非住院患者。因此，专家组指出今后还需要在ICU中对奥司他韦的有效性进行高质量的随机临床试验。
Q6
在特定的重症CAP人群中，在抗生素治疗的基础上添加糖皮质激素是否会改善患者的临床预后?
A6
推荐1：对于存在休克的重症CAP患者，我们建议使用糖皮质激素治疗（有条件推荐，证据质量低）。
荟萃分析结果显示，糖皮质激素可显著降低重症CAP患者的不同结局，包括死亡率、机械通气持续时间等，而不会增加不良事件的风险。
当考虑糖皮质激素治疗时，专家组建议使用甲泼尼龙0.5 mg/kg/次，每12小时1次，持续5天。
不过，基于临床试验的常见排除标准，本建议不适用于患有病毒性重症CAP（流感、SARS和中东呼吸综合征）、未控制糖尿病和因其他原因接受糖皮质激素治疗的患者。
Q7
使用耐药病原体风险预测评分是否能更好的指导治疗和改善预后（死亡率、治疗失败、抗生素治疗持续时间、延长ICU住院时间）?
A7
推荐1：我们建议根据当地的流行病学和耐药病原体定植情况，结合特定的耐药病原体风险预测模型，来指导重症CAP患者关于耐药病原体（不包括免疫功能受损患者）的经验抗生素治疗（有条件推荐，证据质量中等）。
不充分和不必要的抗生素使用都与不良结果有关，准确预测哪些患者需要覆盖耐药病原体、及时开始适当的抗菌治疗是重症CAP初期管理的基石。目前已经发表了14种耐药病原体的风险预测模型，其中8种经过了外部验证，它们的特点是高敏感性和较低特异性，大多具有较高的阴性预测值。
Q8
对于有误吸危险因素的重症CAP患者，使用基于误吸风险的抗生素治疗方案是否有更好的临床结局（死亡率、住院时间、治疗失败）？
A8
推荐1：对于有误吸危险因素的重症CAP患者，我们建议使用标准的CAP治疗方案，而不是针对厌氧菌的特定治疗（未分级，良好实践声明）。
在有误吸风险的人群中，口咽细菌如消化性链球菌、拟杆菌属、梭杆菌属和普雷沃氏菌属可被吸入，从而导致CAP。不过根据现有的循证医学证据，任何严重程度的吸入性肺炎都不需要特定的抗厌氧菌治疗。
此外，目前大多数标准抗生素方案（例如β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类，莫西沙星）都覆盖了一部分厌氧菌，因此并没有研究证实针对厌氧菌的方案比标准治疗更有效。
以上就是首个重症CAP管理国际指南的主要内容，大家有兴趣的话可以去阅读指南原文哦。
参考文献：
Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines
for the management of severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2023; 61: 2200735
责任编辑：砍树
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