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两个诊断难以鉴别，看它一锤定音
撰文 | 橙翼
发热伴头痛，神内医生脑海中反射性考虑颅内感染，颅内感染常伴有视乳头水肿，引起视力下降，或是展神经受压，导致眼球活动受限。但如果出现听力下降的情况，又要如何处置呢？
颅内感染，头孢无效？
患者 ， 女性，63岁。
▌主诉：发热伴头痛2天。
▌现病史：患者于2天前出现发热伴头痛，体温最高达38.5℃，头痛呈持续性胀痛，当时可与他人对答，伴颈部疼痛。
无神志不清，无畏寒，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无肢体乏力、麻木感，无四肢抽搐，无晕厥、黑朦，无大小便障碍。
由家属送至当地中医医院住院治疗，到达时精神状态烦躁，伴有四肢抽搐1次，无口吐白沫，无四肢僵直，入院后完善相关检查及腰椎穿刺（测得脑脊液压力240mmH20），考虑“中枢神经系统感染”。
予“罗氏芬”抗感染、“醒脑静”清热开窍、“右美托咪定”镇静、加强补液纠正电解质对症治疗，患者症状无明显缓解，遂办理出院，当时出院诊断为：1.中枢神经系统感染（革兰氏阳性球菌）、2.电解质紊乱、3.肝功能不全。
为进一步诊治，转至我院发热门诊就诊，拟诊“中枢神经系统感染”收住入院。
▌既往史：平素有甲沟炎、甲沟裂伤病史。
个人史与家族史：饭堂员工，平素接触生肉类。1月内有野生动物鸟类接触史。
▌查体：一般情况：心肺腹（-），未见皮疹、焦痂。
▌专科情况：
神志嗜睡，查体部分合作,精神疲倦，构音清晰，对答部分切题。
右利手，视力、听力粗测正常。双侧眼睑无下垂，双眼球各方向运动正常，双侧瞳孔等大、等圆，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。无眼球震颤。角膜反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称；皱眉对称，示齿对称。
悬雍垂居中，咽后壁抬举正常，咽反射正常，转颈及抬肩对称有力，伸舌居中，无舌肌萎缩。四肢肌力V级，肌张力正常，四肢感觉检查存在、对称，腱反射正常。 双侧巴宾氏征阴性。 双侧霍夫曼氏征阴性，有颈强，约颏下三横指，双侧布氏征阴性，克氏征阳性。 毛发分布及出汗均正常。 NIHSS评分3分，mRS评分4分，GCS总评分14分。
存在颈强，克氏征阳性，发热，收治的时候心里就觉得颅内感染八九不离十了。下级医院使用头孢效果不佳，估摸着是致病原对头孢不敏感，也就是药不对因。
要治好这个病，还得落在寻找到确切病因上面。不急，再来看看辅助检查。
隐球菌可疑阳性？
▌入院前辅助检查：
➤2022-12-1
当地中医医院：降钙素原 29.71ng/ml ，C反应蛋白 146.97mg/L，ESR 84.00mm/h。血常规：白细胞总数 23.72×109/L，中性粒细胞百分比 90.50%。肝功：丙氨酸氨基转移酶 82.81U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 95.39U/L，GGT 72.40U/L,乳酸脱氢酶 312.00U/L 。
影像学：颅脑MR未见明显异常。
腰椎穿刺脑脊液压力240mmH20。
脑脊液常规：透明度 微浑浊，潘氏试验 弱阳性，红细胞 1000×106/L，白细胞 4900×106/L，多核细胞比例 92%。脑脊液涂片：革兰氏阳性球菌阳性，隐球菌可疑阳性。
脑脊液生化：腺苷脱氢酶 2.10 U/L，脑脊液总蛋白 172.80 mg/dl，葡萄糖 2.19 mmol/l，氯 111 mmol/l。
脑脊液培养结果未培养出病原体。
时间较短，脑脊液培养结果阴性，也很正常。脑脊液涂片结果显示革兰氏阳性球菌阳性和隐球菌，这将致病菌的线索缩小到了这个范围。
患者用了头孢曲松效果不佳，虽然第三代头孢对革兰氏阳性菌效果不如一代二代好，但也是很不错的。很难让我考虑是革兰氏阳性球菌感染所致。
难道是隐球菌？患者也说近一个月有接触过野生鸟类，也支持隐球菌诊断。不过隐球菌起病有这么急吗？
不急，才刚入院，完善检查先。
▌入院后辅助检查：
图1：患者入院前后血常规变化
CRP（C反应蛋白）371.11*mg/l；乙肝两对半、感染三项均未见明显异常。
➤2022-12-2
10：30腰椎穿刺脑脊液压力80mmH20（9点30分予甘露醇脱水治疗），脑脊液WBC（有核细胞数）1131×106/L，脑脊液总蛋白（CTP）1106mg/L，脑脊液白蛋白（CALB）657.7mg/L，葡萄糖（GLU）2.01mmol/L，其他正常。
颅脑MR增强+MRA如下：
影像提示：1.双侧放射冠及双侧额叶皮层下少许缺血灶。2.脑白质变性。脑萎缩。3.双侧筛窦及双侧乳突炎症。鼻咽部粘膜增厚，考虑炎症。双侧下鼻甲肥大。4.脑内动脉硬化。5.双侧胚胎型大脑后动脉。
突发听力下降！
➤2022-12-5
早晨患者出现双侧听力下降。
患者拒绝行耳内镜、纯听阈测定、声导抗测听、听觉诱发电位等检查。
当护士告诉我这个消息的时候，我内心一跳，这可不是个常见表现，而且很难跟家属解释清楚，尤其是现在的家属都喜欢问某度神医，叹气。
▌初步诊断：
患者老年女性，发热伴头痛2天，伴颈部疼痛及四肢抽搐，查体示神志嗜睡，颅神经检查未见异常，脑膜刺激征阳性，病理征阴性，颅脑增强MR未见明显特征性异常。
定位诊断：脑膜、脑实质；依据是患者脑膜刺激征阳性及四肢抽搐症状。
定性诊断：结合患者病史，查体及辅助检查，考虑中枢神经系统感染所致。
到这里，大家倾向于哪种中枢神经系统感染呢？
A.细菌性脑膜脑炎
B.隐球菌性脑膜脑炎
如果选择A的话，有野生动物鸟类接触史条件下隐球菌可疑阳性，证据不太支持。
选择B的话，隐球菌起病缓慢，不符合临床表现，而且隐球菌性脑膜脑炎脑脊液白细胞数在（10-500）×106/L，且以淋巴细胞比例为主。而患者脑脊液白细胞数升高较明显，且以中性粒细胞比例为主。
接下来要做一项关键检查来确诊了
你知道是什么吗？
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参考文献：
[1]van Samkar A,Brouwer MC, Schultsz C, et al. Streptococcus suis Meningitis:a systematic review and meta-analysis [J]. PLoS Negl Trop Dis,2015,9(10):e0004191.
[2]卫医发[2006]461号,卫生部关于印发《人感染猪链球菌病诊疗方案》的通知[S].卫生部公报,2007.
责任编辑丨织星
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