萨沙历史上的今天。
作者：萨沙
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图154插错两个插头害死160人：1994年6月6日中国西北航空2303号班机在西安坠毁，导致160人死亡，为中国境内死亡人数最多的航空事故。
西北航空2303号空难，是一场大悲剧。
2303号班机是一架苏联图154客机。图154是苏联70年代研发的一种长程客机，目的是对抗美国的波音727和英国的三叉戟客机。
图154有几个特点，如飞行速度很快，达到亚音速客机顶峰的每小时975公里；适应性强，可以在条件比较差的跑道降落，包括有大量积雪的跑道；价格较为低廉，仅为同时代英美客机价格一半甚至三四分之一。
但图154仍然有很多问题，并且在2303号班机的空难中表现出来。
2303号班机已经飞行了8年时间，情况大体完好，也在服役期内（图154可以飞15年）。5年前的1992年，2303号班机送回莫斯科进行了大修，不久前的维修时各种设备都正常。
1994年6月6日早上8点13分，2303号班机从西安咸阳机场起飞，目的地是广州。
机组成员为14人，包括机长教员李刚强，机长辛天才，副驾驶杨民，领航员张南京，飞航工程师康有发，另外还有9名空姐。机上还有146名乘客，飞机上一共160人。
46岁的机长教员李刚强的资历很老，早在1969年就从解放军空军航校毕业，驾驶过包括运5、安24等多种运输机。李刚强从1989年开始飞图154，飞行时间有5000多个小时。李刚强此次的任务，主要是对副驾驶杨民进行考核，这是作为实习机长测试的一部分。起飞时，李刚强坐在副驾驶位置。
副驾驶是年轻的杨民，年仅25岁。他1990年从民航飞行学院毕业，1993年开始飞图154，飞行时间为700多个小时。此次是对他进行测试，起飞时杨民坐在机长位置，负责操纵整个客机。
47岁的机长辛天才坐在后方观察位置，成为此次飞行的配角。他资历比李刚强要差一些，也是60年代的空军飞行员，只是1991年才开始飞图154，总飞行时间2400多个小时。
机组成员中，年龄最大的是飞航工程师康有发，已经48岁，在图154上时间长达8000多个小时。
这几个人经验都比较丰富，从业期间也没有任何问题。
2303号班机起飞的时候，机场附近下着小雨，但不影响飞行。
飞机顺利起飞，机上乘客绝大部分都是陕西人，尤其是西安人。
1994年，飞机可不是什么人都能坐的。
在1993年之前，坐飞机必须出示大单位的介绍信，不是你想坐就坐的。那个年代，一般坐飞机的不是政府机关领导干部，就有关系很硬的商人老板。
1994年开始取消了介绍信，只要出示身份证明，普通人仍然不会去坐飞机，因为太贵了。
一张飞机票相当于，普通工人至少二三个月的工资。
有钱也不见得能够买到票，通常很紧张的机票，还需要有关系才能买到。
然而让飞行员做梦也没想到的是，2303号班机刚刚起飞24秒，就出现了异常的飘摆。
客机的机翼开始不规则的大幅度摆动，就像一个飞鸟不断挥动翅膀一样。
大型客机不是飞鸟，客机立即出现左右晃动，还出现不明的异响。
经验丰富的飞行教员李刚强，首先吃了一惊。
黑匣子的录音中显示，李刚强略带惶恐的说：“哎，飞机来回摆，保持不住。”，录音中有清晰的忽忽声，原因不明。
飞机已经起飞，不能立即降落，只能硬着头皮向上爬升。时间又过了2分多钟，飞机迅速飞越了西安市区，进入人口不多的郊县地区。
2303号班机的飘摆幅度更大，一度高达20到30度。面对如此异常的情况，乘客惊叫连连，机组成员也有些惊慌。
黑匣子录音中，出现这么一段：杨民“哎，怎么（有）唿唿的（声音）飞机？” 李刚强“我的飞机飘摆，30°飘摆。”
两个飞行员使出了浑身解数，但操纵杆已经开始失常，各种操作基本无效。此时飞机开始不规则的晃动，逐步失控。
在塔台的建议下，两个飞行员启动了自动驾驶，看看是否能够借此将飞机恢复正常。没想到自动驾驶被启动以后，飞机反而向后开始大幅度偏转。
飞行员们只能在十几秒后，关闭了自动驾驶。
黑匣子里，传来了副驾驶杨民的声音：”不行啊，摆得更厉害了。”
经验丰富的机长辛天才，果断接替了副驾驶杨民的位置，试图同飞行教员李刚强一起自救。
此时驾驶舱内各种警报大响，飞机几乎失控，机身剧烈摇摆，开始偏离航线。
起飞后9分钟，飞机的机头突然猛地向上抬起，此举导致飞行速度陡然降到每小时300多公里。一时间，失速警报响彻驾驶舱。
接着，最可怕的事情发生了，2303号班机突然向左滚转，接着向下开始俯冲，速度高达每小时700多公里。2303号班机在短短12秒内，俯冲了近2000米，平均每秒800米。
要知道，二战中以俯冲著名的日本零式战斗机，俯冲速度尚且不能超过每小时600公里，不然飞机就会解体。
而大型客机不是战斗机，哪里能够承受这种高强度的俯冲。
此时黑匣子中，传来了最后一句录音：机长辛天才喊道“看这边，看这边！速度，速度！失速了失速了！”
8点22分，2303号班机起飞后19分钟半后，飞机在2800米高度解体，碎裂成几块坠落到数公里的区域内。机上160人全部遇难，其中有10多个外籍乘客。
坠机地点是乡下，距离一个小村子还有数百米，地面乡民没有伤亡。
这起惨案的原因，不是天气原因，不是飞机故障，也不是飞行员驾驶失误，完全是图154设计缺陷和维修人员不负责任。
图154飞机的航电系统插口设计不当，容易发生插头错插现象，还没有防插错的措施。
苏联人解决的方法，是完全依靠维修人员一遍遍的检查，保证不出问题。
而西北航空的维修人员，却高度不负责任。坠机前一天，维修人员在更换飞机的ДКА-31 安装架时，将倾斜阻尼插头 Щ7 和航向阻尼插头 Щ8 错插，客机的方向舵接至倾侧转向系统，倾侧转向系统接至电传操纵。这种错误是致命性的，会导致图154失去稳定性和控制。
正常来说，维修工作至少经过三轮检查，分别由不同人员负责，不应该出现这么莫名其妙的错误。
苏联人虽笨，也没有笨到家，这两个插头和插座分别用黄色和绿色标注，黄色插到黄色，绿色插到绿色，只要不是色盲就不会插错。而检查人员复检的时候，也可以一眼就看出问题。
而维修的时候，是一名工程师带着两名无资质的工人（就是今天的临时工）具体操作。
工程师没有亲自动手，只是让两个工人完成。当时西北航空管理很差劲，维修完毕以后本来需要测试所有功能是否正常，两个工人却偷懒并没有这么做。于是，第一道安全防线失守。
而工程师没有完成最后的检查工作，甚至没有按照程序在维修单上签字，第二道防线失守。
更夸张的是，本来维修部值班主任还要进行最后监督和签字。他嫌麻烦，直接先签好字的空白检查单交给工程师，第三道防线失守。
不过，机组成员也没有足够的警惕性。在起飞之前的检查中，机组成员就曾发现ABCY俯仰通道有一次接不通。他们让仪表员携带设备，进行了一次地面通电检查，汇报一切正常。机组人员认为没有问题，签字同意起飞。实际上，如果有足够警惕性，当时让工程师详细检查一下，应该可以发现问题。
此次空难后，负责维修的工程师和两个工人，都被法院起诉。违规在空白放行单上先行签字的维修部值班主任，被开除公职。
需要说明的是，在1989年刚刚成立的西北航空，除了长期亏损在2002年被东方航空收购以外，几个月前刚有一次空难。
1993年7月23日，中国西北航空公司一架BAe146-300中型客机，在原银川市西花园机场起飞后2分钟，掉入跑道前的沼泽地中；机上113人中，55人遇难。
1994年这次空难，虽然主要是因为检修者高度不负责任，把人命当作儿戏，但图154的设计也是让人叹为观止。
实际上，苏联同样经常出现将图154的插头错插的情况，好在飞行员受过特殊情况下的应急飞行训练，大多能够靠自救摆脱危险。中国飞行员则根本没有这种训练，遇到以后自然会手足无措，直到坠机。
说起来，这种插头问题，连初中生都可以解决。只要在不同的插头外形上，略微做有些变化，让他们不能插进错误的插座，不就搞定了？
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