ACS患者出院后怎么做好疾病管理？院外管理共识这样说……|双联抗|合并症|心绞痛|治疗|疾病管理|癌症患者|院外管理

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《ACS患者院外长期随访管理共识》重磅发布，旨在加强ACS患者从院内到院外全程规范管理。

急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS预后不佳，患者出院后复发和死亡率较高，出院后30天内的复发事件约为1/3，1年内复发率达2.5％、死亡率达2.8％[1]。当前，我国冠心病患病率更是呈现不断增长的趋势[2]。随着我国标准化胸痛中心建设的快速发展，ACS的院前、院内规范化救治情况已经得到了显著改善，院内死亡率从10%下降至4%；但出院后，患者随访脱落率高，随访管理效果不佳[3]。

因此，在复旦大学附属中山医院葛均波院士、北京大学第一医院霍勇教授的牵头下，专家工作组综合讨论国内外研究进展，历经50余次修改，终于制定了《ACS患者院外长期随访管理共识》（简称《ACS院外管理共识》）[3]，以协力加强ACS从院内到院外的全程规范管理。今年4月在西安召开的介入心脏病学论坛暨胸痛中心大会上，执笔专家上海交通大学医学院附属苏州九龙医院的刘峰教授对《ACS院外管理共识》进行了详细解读。

共识亮点：

1、出院前应系统性评估ACS患者，并按照共识要求的随访频率对出院用药、血脂、血压、血糖和ECG等进行规范化随访管理。2、如无禁忌，所有ACS患者出院时均应接受基本药物治疗，包括双联抗血小板治疗、调脂治疗、ACEI/ARB/ARNI类药物和β受体阻滞剂等。3、若存在高血压、糖尿病、心衰等合并症，应按照共识要求，进行个体化相应治疗。

共识的内容将作为胸痛中心的质控标准广泛落地，助力ACS患者的长期规范化管理。

ACS患者出院前，

需做好评估工作

ACS患者出院前，应为其详细评估病情，指导院外用药方案，同时还应建立随访档案。

评估ACS病情

ACS患者出院前，应对其病情进行系统评估，预测未来的再发风险。评估过程中尽可能早地识别高风险患者，并根据风险分层制定分级随访策略。具体而言，ACS出院前的病情评估主要包括“GRACE评分、残余缺血风险评估、心功能评估、心律失常评估、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素控制情况”五部分（详见表1）。

表1 ACS患者出院前风险评估及危险分层

*以上评估以GRACE评分为基础，结合后6项综合评定，分为低危、中危和高危。

指导出院用药

在用药方面，如无禁忌症，所有ACS患者出院时均应接受包括抗血小板药物、调脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物和β受体阻滞剂等基本药物治疗；部分患者需根据高血压、糖尿病等相关合并症和心绞痛症状接受对症治疗；另外，根据实际情况，对一些患者个体化推荐降压降糖药物和改善心肌缺血药物治疗。

一、长期常规药物治疗：包括抗血小板药物治疗、降脂药物治疗、服用ACEI/ARB/ARNI类药物以及β受体阻滞剂降压等。

ACS患者在接受介入治疗后，应接受双联抗血小板治疗至少三个月，并根据患者未来出血和缺血事件风险个体化调整疗程，原则上需接受一年的双联抗血小板治疗。

在降脂方面，所有ACS患者均应该接受中等强度他汀类药物治疗作为起始，推荐预计无法达标的ACS患者尽早启用中等强度他汀类药物联合依折麦布和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin9型（PCSK9）单抗。

对于急性心肌梗死后患者，如无禁忌症，均应接受ACEI/ARB/ARNI类药物。对于合并射血分数下降心功能不全、左心室肥厚的ACS患者，考虑优先选择ARNI类药物。

对于急性心肌梗死后的ACS患者，建议均应接受β受体阻断剂；对于冠状动脉旁路移植术（CABG）后的ACS患者，应尽早启用β受体阻断剂预防房颤发生。

二、相关合并症的治疗：用药主要包括降压药物、降糖药物、房颤用药、心衰用药等。

对ACS合并高血压患者，应积极启动降压治疗，常用药物包括ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。

关于降糖治疗，推荐ACS合并糖尿病患者在二甲双胍基础上联合胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

若患者合并房颤，推荐有抗凝指征的患者应用卒中预防剂量的口服抗凝药物单药治疗。

若患者合并心衰，则推荐ACS合并射血分数下降心衰患者尽早启用指南推荐的治疗心衰的基础四联药物[ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）+SGLT2i]。

三、缓解症状、改善缺血的药物：包括硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂以及其他抗心绞痛药物等。不论初始选择哪一种抗心绞痛方案，均应在2-4周后重新评估患者反应，及时进行调整及优化。

康复治疗

心脏康复治疗有助于降低患者心血管死亡、主要心血管不良事件（MACE）发生风险及心梗复发风险。

ACS患者出院后，

把控好院外管理质量

ACS院外管理的重点在于通过规律随访和依从性管理，实现冠心病危险因素长期、尽早、平稳的控制。同时，还需关注潜在的ACS再发风险并及时干预。

随访

对不同类型患者的血脂、血压和血糖随访有个性化的目标值推荐：

表2 各冠心病危险因素控制目标值

在随访频率方面，《ACS院外管理共识》建议，对出院1年内患者，每1-3个月至少随访一次；对于出院1年后稳定的ACS患者，可调整至每6-12个月随访一次。若出院评估为高危或中危患者，出院1年内于二、三级医院随访，1年后根据再次评估结果逐步转至基层医院随访。若出院评估为低危患者，可直接转至基层医院随访。

ACS患者每次随访时，均需进行症状、血压、血脂、12导联心电图、肝功能、肾功能、HbA1c、空腹血糖等常规项目评估。随访中出现胸闷胸痛、不明原因呼吸困难和晕厥症状患者建议立即行心电图、肌钙蛋白和冠脉CT血管造影（CTA）/冠状动脉造影。此外，还应根据患者情况，个性化制定相应定期检查计划。

生活方式干预

ACS患者出院后应注意健康均衡饮食、减少能量摄入、减轻体重、戒烟并适当运动。

药物治疗

药物治疗是ACS患者院外管理的重要部分，《ACS院外管理共识》对药物治疗方案推荐如下：

表3 ACS院外管理药物治疗方案

*琥珀酸美托洛尔缓释片适应症：高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。

总结

ACS管理不是仅局限于院内急性期救治，还应重视出院后长期随访管理。《ACS院外管理共识》作为我国各级医疗机构针对ACS院外长期规范化随访的管理策略参考，或将有效助力于加强对ACS患者从院内到家庭（H2H）的全程规范管理，降低ACS患者院外再发心血管事件和死亡的风险。

参考文献

[1]Song J.et al.Heart,2021,107(4):313-8

[2]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2021概要[J].中国循环杂志,2022,37(6):553-578.