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不只是人会撒谎，病可能也不会总是老实~
“老太太最近怎么样啊？”思索了半天，赵医生还是跟家属发出了这条信息。
69岁的王老太是赵医生上个月住院的患者，入院时主诉为“背痛、左手腕关节痛伴晨僵加重3月”。和家属签入院知情同意书时，赵医生还颇有信心向家属交代到“这个是典型的风湿免疫病表现，如果不出意外，内科治疗是可以控制病情症状并且改善她的生活质量……”
“赵大夫，多亏了您的推荐，老太太做完手术后，背也不疼了，手腕也轻快多啦！”
看到家属的回复，赵医生心中算是放下了一块石头，没有人比她更懂老太太病情的一波三折。不过原本答应术后返回就医的老太太并没有遵守约定，原因让赵医生又惊又喜。
01
小荷才露尖尖角：脊柱关节炎为何如此奇怪？
“患者2016年就已经确诊了轴性和周围性脊柱关节炎，自觉近3月相关症状加重，又合并了外周多关节疼痛，并且晨僵持续时间甚至超过1小时，所以前来住院就医。
现病史持续的三个月中，老太太体重减轻了10公斤，同时也有咳嗽和虚弱、乏力的表现。初步考虑为强直性脊柱炎（AS），老太太和家属对相关疾病家族史的交代不明确。
AS疾病活动评分（ASDAS）和疾病活动指数（BASDAI）分别是4.7和7，提示疾病活动。但患者拒绝影像检查，认为有辐射，仅做了抽血检查，回报C反应蛋白（CRP）24mg/L。用药方面，既往采用阿达木单抗治疗（40mg，sc，qow）有效。”
“治了这么多年，为什么突然不好使了呢？”早交班上，赵医生汇报完入院患者病例后，主任发出了灵魂一问。
赵医生只能苦笑摇头，前一天写完病历后，各种翻阅文献也没有能打消心中的各种疑惑：
1、为什么治疗失效了呢？老太太明确拒绝了HLA-B27检测，认为这一检测对治疗没有帮助，费用昂贵因此没有必要做。
2、此外，注射阿达木单抗后患者自觉症状会缓解，只是改善程度和药效持续时间不如从前了，似乎也并不是一句简简单单的耐药可以完全解释。
3、想完善相关检查，患者坚决拒绝，还因此和医生急了眼，嘴里嚷嚷着要投诉医院。
“跟家属谈！完善其他系统检查，以胸腹的影像为主，看看是不是有活动炎症，拒绝的话咱们也没办法治，不同意就出院到大医院去看吧。”主任听完分析后，说出了自己的建议。
02
说甚东风怕西风：各据山寨抑或是狼狈为奸？
和家属解释清影像检查的潜在获益后，家属无奈地说“其实一方面是怕辐射，最 主要的是老太太穷怕了，害怕照那些片子太花钱了！”
家属劝说后，老太太也终于不再固执，赵医生立刻安排了胸腹部CT，胸部CT显示左心房内有一大小为70mm×49mm的肿物，考虑为心脏肿瘤（后由心外专科医院的心脏MRI确诊，图1）！
图1.MRI同样怀疑心脏粘液瘤
“老太太以前有没有片子？麻烦您送过来看一下！”赵医生看到CT回报后，第一时间想明确这个心脏粘液瘤的来源，于是赶紧联系了家属。果然，2017年的CT扫描没有发现肿块。交代完最新的发现后，赵医生发现主任竟然一语成谶——还真需要转至上级医院手术治疗。
“懂了，那赵大夫，我们听您的去做手术，先保命！”
03
花开堪折直须折：头脑纷乱时宜快刀斩乱麻！
赵医生要来了上级医院的病历，发现除了切除肿瘤外，老太太的管床医生术前也查了血清IL-6（23pg/mL，正常范围<7pg/mL），手术病理回报确诊了心脏粘液瘤（图2）。
图2.手术所取肿物
惊喜的地方来了，围手术期为减少感染风险，心外科医生停用了老太太的阿达木单抗，术后复查意外发现CRP处于正常区间（<3mg/L），并且关节痛程度减轻。术后1个月，家属带着老太太到赵医生门诊，评估后发现老太太的AS竟然仍然处于缓解水平（ASDAS<1.3，BASDAI=2.4），且血清IL-6浓度正常（<7pg/mL）。
经过科室病历讨论后，决定暂停老太太的阿达木单抗。
术后4个月，赵医生为避免疾病活动度增加，所以重新启用了阿达木单抗。往后的故事也非常喜人：术后1年，老太太仍处于缓解期，CRP浓度正常。
在后来的病历讨论中，主任又再次灵魂发问“为什么做完手术顺带AS也直接好了呢？”
线索
国内外大量研究证明AS患者血清IL-6水平可作为评估疾病活动性的指标，提示其可能为致病细胞因子。而心脏黏液瘤本身似乎能合成和分泌IL-6。这和老太太的疾病有关吗？
小伙伴们你们怎么看，AS复发和心脏粘液瘤有关系吗？
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参考文献：
[1] Delmotte A, Ou P, Zouhry I, et al. Cardiac myxoma mimicking a spondyloarthritis flare[J]. The Lancet Rheumatology, 2023.
本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：桂枝
责任编辑：芋子
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