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禁水-加压试验怎么做？
作者｜张泰胜
日常不少人群，即使不少人没有饮水，日常生活中仍有尿液排出。正常情况下，人体每天24小时排出尿液量在1000-2000mL。然而部分人，即使在没有大量饮水的情况下，每天的尿量甚至可达到5-10L，尿崩症是临床中较为常见的因素。
尿崩症是指精氨酸血管加压素 （AVP） 分泌不足或肾脏对AVP反应缺陷从而导致的一系列表现，前者为中枢性尿崩症 （CDI） ，后者为肾性尿崩症 （NDI） 。
病因
原发性尿崩症多在儿童时期发病，但少部分会伴随有垂体前叶功能减退。但这一诊断需要注意寻找才能发现病因。当存在垂体前叶功能减退或高泌乳素血症或经放射学检查具有蝶鞍内或蝶鞍上病变证据时应尽可能地寻找原因。
继发性因素多发生在：
1、 如发生在垂体-下丘脑的入侵性损害，如胚胎瘤、松果体瘤等，或脑部感染性疾病等，均可能引起；
2、 遗传性尿崩症，临床中极为罕见，且可能伴随有糖尿病、视神经萎缩等；
3、 物理外伤性因素，多见于垂体、下丘脑部位引起。
临床表现
尿崩症多表现为多尿、烦渴、多饮。起病较急，24小时内尿量可达5-10L。但一般不超过18L。如果部分CDI症状偏轻，尿量可能在2.5-5L。且CDI的患者普遍尿比重偏低，因此血浆渗透压偏高，因此兴奋口渴中枢，患者可有明显的多饮，尤其是冷饮。
但如果病变累及垂体-下丘脑，口渴感消失，或经历较大的应激状态，如手术、严重感染等，血浆渗透压及血清钠可明显升高，出现极度虚弱、神志改变等，甚至可导致死亡。这部分患者多见于继发性尿崩症。
如何诊断
单纯测量ADH （AVP） 水平易受到较多因素影响，如机体处于高渗状态、机体处于脱水状态，均可能出现ADH水平极低，有较大的误差性。
因此禁水-加压试验是诊断CDI的「黄金标准」。并且禁水加压是两个试验步骤，禁水即对患者进行限水，而加压则对患者使用AVP后观察尿比重、尿渗透压的变化。该试验在临床中可以帮助临床医师鉴别出完全性CDI、部分CDI及NDI和精神性多饮 （PP） 。
当医师在临床中高度怀疑是CDI的患者时，包括每日尿量在3L及以上，且排除糖尿病急性高糖状态、高钙血症等应激状态后，均可考虑进行禁水-加压试验。
试验原理
禁水的试验原理在于：正常人和PP的患者在限水后尿量明显下降，在于循环血量也减少，可刺激AVP分泌，减少排尿，过程中血钠上升，尿渗透压、尿比重等均上升；而CDI的患者即使在限水后，尿量依旧很多甚至增加，尿渗透压下降，血浆渗透压及血钠上升。在于CDI患者AVP分泌不足或无法分泌，尿渗透压升高不明显或无法升高。
同时在禁水后，予以外源性的AVP后，CDI的患者可因AVP的补充。尿量减少，尿渗透压上升；NDI则无任何改变；而PP因长期大量饮水，突然禁水后，尿液最大浓度浓缩受限制，因此在给予AVP后，尿渗透压也轻度升高；禁水后尿量减少，尿渗透压也有轻度升高。
试验步骤及判读
禁水试验：
1、 试验前一周开始限水，建议口渴时主动减少饮水量，尽量减少至以前饮水量的1/2～1/3；
2、 试验前24-48小时主动禁水，试验前禁水时间建议从晨间6:00am往前推，一般在6-18小时，如果病情较为严重，则时间缩短至3-4小时； （在此期间，晨间不可漱口，包括漱口水等产品也不可使用，同时不可洗脸洗头发等） ；但如果患者难以耐受，试验开始前一天晚上10点开始禁水；
3、 晨间6点开始试验： （试验开始前测量好基本的生命体征） ，其中包括体重；
晨间6点、8点抽血，测血钠、血浆渗透压，此后按需抽血；
晨间6点排空膀胱，后每小时收集尿液1次，分别测尿量、尿比重及尿渗透压；
晨间6点起每小时记录体重、血压、心率。
禁水试验结果判读：
1、血渗透压<295mOsm/kg，尿渗透压<600mOsm/kg，可继续禁水试验；
2、血渗透压>295mOsm/kg，尿渗透压>800mOsm/kg，非尿崩症，终止试验；
3、血渗透压>295mOsm/kg，尿渗<血渗，高度怀疑尿崩症，可继续进行加压素试验，以此进行鉴别诊断；
4、 血渗透压>295mOsm/kg，尿渗达平台期 （相邻2次尿渗差<30mOsm/kg） ，应继续进行加压试验进一步明确。
加压试验：
在注射AVP3u后，分别在1小时和2小时测量尿量、尿比重和尿渗透压，2小时完善血钠及血渗透压。
加压试验结果判读：
1、 正常人及精神性多饮者禁水后体质量、血压、血渗透压变化不大，尿量逐渐减少，尿比重升高，多超过1.020，尿渗透压升高，大于血渗透压２倍以上，多超过750mOsm/kg；在注射AVP后，尿渗透压升高幅度在5%左右；
2、 部分性尿崩症禁水后尿比重轻度上升，可达1.015，尿渗透压可超过血渗透压，但常＜600mOsm/kg，仍低于正常人，注射水剂加压素后尿渗透压可继续上升 （较前上升＞10%-50%或增加值＞800mOsm/kg） ；
3、 完全性尿崩症禁水后血渗透压平均值＞300mOsm/kg，尿量无明显减少，尿比重多不超过1.010，尿渗透压无明显升高，低于血渗透压，注射垂体加压素后尿量减少，尿渗透压明显上升，较前＞50%，甚至成倍升高；
4、 而肾性尿崩症在注射AVP后几乎无明显改变，禁水试验尿液也无任何浓缩。
禁水-加压试验相关注意事项：
1、 试验前确诊肾上腺皮质功能正常或已经被纠正；
2、 试验前确定没有引起多尿多饮症状的疾病，如糖尿病、高钙血症、肾功能不全等；
3、 在脱水期间应注意观察患者生命体征变化，包括精神状态、心理、体重等；当体重下降大于3%-5%时应及时终止禁水试验，儿童应该在家长的看护下，试验结束可考虑饮水，同时在试验期间不得离开医护人员视线及试验现场；
4、 试验过程尽可能规范血尿标本的采集，最大化减少试验误差；
5、 有基础疾患，如冠心病、高血压等高龄老人应谨慎使用垂体后叶素，试验前应充分进行告知和知情同意，或酌情减量使用；
6、 试验期间注意患者的心情变化，鼓励患者树立信息，减少不良情绪的出现；
7、 试验结束后应及时嘱患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水导致血浆渗透压发生大变化引起脑水肿。
禁水加压试验课后习题
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责任编辑｜肖潇
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