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细节决定成败

63岁男性患者，近半个月来整个人没什么力气，干活提不起劲，胃口也不好，后来出现了低热，自己量了体温38.0°C。伴随少许咳嗽、咳痰，白痰为主。

胸片显示不是肺炎，怀疑白血病？

难道感冒了吗？但是平时感冒都是几天就好啊，这次拖了将近半个月了。怎么回事？病人老王自己这么琢磨。

于是去药店买了些退烧药，吃了效果不好，还喝了好几副中药，还是反反复复有发热，精神越来越差。

赶紧去医院看看吧，别再乱吃药。儿子提醒他。

来到医院，医生听了老王的描述，问他，有没有咳嗽、咳痰。

有的，每天都会咳嗽几次，也有点痰，白痰。老王有气无力的说，这半个多月来瘦了差不多5kg。

你这个情况啊，不要简单以为就是感冒，说不定就是肺炎。先拍个胸片看看。医生给老王用听诊器听了心肺之后如是说。很多年纪大的人，肺炎不一定有高热、明显的咳嗽、咳痰的，那是年轻人的肺炎才会这样，上了年纪的人可能就是轻微的不舒服，胃口不好，浑身没力气，可能就是肺炎了，如果还有点呼吸道症状，更加要警惕，先做胸片抽点血化验再说吧。医生说得在理。老王服气，交了钱就去拍胸片了。

先抽了血，然后排队拍摄胸片。

抽血结果出来了，血里面白细胞35x109/L（正常4-10），老王拿着报告去找医生，医生一看，就说你这个肯定有问题啊，白细胞这么高，肯定是感染啊，肺炎没跑了。

可是胸片结果也随之出来了。没看到明显的肺炎，只是肺纹理稍微粗一点，不是肺部感染。

不是肺炎？那会是什么？老王不解的问。

这么高的白细胞，要么是感染，要么是血液系统疾病，比如白血病。医生缓缓地说。

一听到白血病，老王就吓坏了。脚不由自主发抖。老王的儿子也是异常紧张，问会不会是其他问题？

住院吧，检查清楚一点，起码做个B超或者CT之类的，看看肚子有没有问题。医生说，同时问老王，肚子有没有不舒服，有没有腹痛、腹胀之类。老王摇摇头，说没有，但是肚子容易饱，感觉没吃什么就饱了。

医生压了压老王的肚子，软软的，不像是有炎症的样子。于是开单，先收入感染科再说吧，患者虽然不是肺炎，但是有发热、白细胞高，对于这类疾病，感染科是不错的。入院后如果怀疑是血液病，再转血液内科治疗也是可以的。

患者入住了感染科，第二天就完善了很多检查，包括一些常规的抽血项目，还有腹部B超。

肝脓肿合并糖尿病！

腹部B超终于发现了大问题。

管床医生拿到了B超报告单，告诉老王，说你肝脏有好几个肿块。

老王一听到肝脏肿块，又吓了个半死。

你有低热，白细胞还高，都可以对应这个肝脓肿。但是你这个肚子不痛不胀确实奇怪，可能是每个人的敏感度不一样。

经过管床医生一番解释，老王才总算放心了，肝内脓肿好过肝癌，如果是肝癌那就真的不知道该如何是好。

为了进一步明确肿块性质，医生建议做腹部CT增强，看清楚一些。如果真的是肝癌，CT增强则一目了然，如果是肝脓肿或者其他，也基本能明确。老王同意做CT。

第二天结果出来了，影像科医生给的诊断就是肝脓肿，典型的肝脓肿。这些肝肿块最大的有5cm，估计要请外科医生过来帮忙做肝肿块穿刺引流了。管床医生跟老王说。

这一天还有一个检查结果出乎大家意料。

老王的静脉血糖高达20mmol/L（正常空腹血糖值3.9-6.1mmol/L），老王这么高的血糖，那是肯定有问题的。要么是感染应激导致的血糖升高，要么本来就有糖尿病。

我怎么会有糖尿病呢，我家里人都挺健康的啊，听说糖尿病会遗传的，我父母兄弟都没有糖尿病啊，老王嘟囔说道，不愿意相信这个情况。

结果一测，糖化血红蛋白11.0%（正常值6%以下）。

你应该就是糖尿病了，2型糖尿病。管床医生说，下午请内分泌科医生过来看看。

这天外科医生也来了，听说病人是个肝脓肿，脓肿还不小，又有糖尿病，就说这个情况可能感染不好控制，糖尿病患者本来感染就棘手一些，但是肝脓肿穿刺肯定需要的，脓肿都堆在肝脏里面，不引流出来，感染永远好不了。

当天就安排了肝脓肿穿刺引流术。

管床医生把B超科医生请过来，床边B超定好穿刺点，看着穿刺针进入脓肿，马上引流出脓液，黄白色的脓液，患者有糖尿病，这就可以解释为什么腹部疼痛、腹胀不明显了。一般来说，肝脓肿患者多数都会有腹痛、腹胀、发热的，但糖尿病患者由于神经损害，可能没那么敏感了，所以疼痛也不突出，导致误诊。

你虽然是这次才发现糖尿病，但没准糖尿病已经很长时间了。多数糖尿病患者会有典型的三多一少症状。

而且，糖尿病的患者更容易发生肝脓肿。外科医生说。

看看吧，等这个脓液培养结果出来是什么细菌导致的，我们再调整抗生素。管床医生说，目前已经经验性用了很强的抗生素了，头孢哌酮舒巴坦。

脓液引流出来了，抗生素也上了，当天晚上就没有发烧了。

第二天细菌室就打电话过来了，说脓液培养出细菌了，是个革兰阴性杆菌，大肠埃希菌。

这也正如所料，多数肝脓肿感染的细菌都是大肠埃希菌，从肠道来的，肠道的细菌可能会经过胆管逆行进入肝脏，引起感染，糖尿病的患者更加容易发生这种情况。管床医生说。

还好不是肺炎克雷伯菌，如果是肺炎克雷伯菌，那情况可能会恶劣很多，这个细菌毒很强，除了会引起肝脓肿，还会同时导致肺脓肿、脑脓肿，还有眼睛内的炎症，甚至导致视力严重下降变成瞎子.....管床医生继续说。大肠埃希菌好很多，只要我们保持引流，继续用敏感的抗生素，搞个把月甚至更长时间，多数会好的。

要住一个多月院？老王瞪大了眼睛。

可不是嘛，你这个病好得很慢的。你这个算轻微了，起码没有发生严重脓毒症、休克，不需要进入ICU，上一个月我们有个类似的病人直接进了ICU了，搞了几个月才搞回来。

还有，糖尿病这也要治疗，内分泌科医生给了意见了，建议用点胰岛素，控制好血糖。血糖控制好了，感染也更容易控制，否则感染也容易播散。经过解释，老王同意用胰岛素。本来不同意用的，怕形成依赖。管床医生连哄带吓，说如果不相信胰岛素就不用来医院了。

用了胰岛素，老王的血糖很快就控制了。

复查的感染指标也都在下降，后来几天热峰一直在下降，然后没有发热了。

​突发抽搐，怀疑是脑梗？

以为治疗就这么顺利下去，没想到一天早晨，事情发生了变化。

这天早晨8点左右，所有人都在交班。老王的儿子冲进来办公室，神情慌张，说他爸爸左手左脚动不了了，人也好像不清醒了。

是哪个病人？主任冷静沉着地问。

管床医生忙说就是那个肝脓肿的病人。

几个医生连忙冲到病房，但见老王双眼望左上方凝视，躺床上左侧肢体不自主抽搐，虽然幅度不大，但是看得很清楚，那就是抽搐。

该不会中风了吧，脑梗塞？管床医生紧张了，问旁边上级医生。患者有 糖尿病的，住院期间血压也是偏高，诊断了高血压3级，极高危的。危险因素存在，突然出现意识障碍，而且左侧肢体抽搐，首先要考虑脑血管意外啊。

患者刚刚在干嘛，上级医生问老王儿子。

没干嘛啊，刚刚躺着休息一下，刚上完厕所，护士打完针，然后就这样了。老王儿子着急得有点语无伦次，脸上满是惊恐。也难怪他，病情本来好多了，没想到今天搞这么一出，不吓死人才怪。

我看我爸这是偏瘫了啊，左手完全动不了了，刚刚还清醒的时候就说左手没力气，还以为是没休息好呢，没想到突然就叫没反应了。

上级医生简单查了体，让护士量了血压和心率，说推出去做个头颅CT吧，然后再请神经内科会诊，看看是不是脑出血或者脑梗塞。

走之前，上级医生扭过头，说同时扎个手指吧，测血糖看看。

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责任编辑：起雄

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