写上一篇关于血脂的文章，就会有不少读者发来化验单图片，“医生，帮我看一看，这样的血脂要不要吃降脂药？”。
要说这是好事，说明大家对血脂异常的关注度高了，重视心血管病预防了。可是在网上看化验单，除了那种血脂特别高、一眼看上去就要治疗的之外，绝大多数还真没法儿回答。
因为除了那纸化验单，医生对你的情况一无所知。
男的女的？老的少的？胖的瘦的？平时锻炼不锻炼？抽不抽烟？喝不喝酒？家里人有心血管病家族史吗？还得是早发。血压多高？血糖多高？有没有动脉粥样硬化情况？得没得高血压、糖尿病，是不是已经得了冠心病、放过支架，还是得过脑梗死？肝肾功能如何？等等，等等。
这里包括了和动脉粥样硬化性心血管病有关的危险因素、合并的疾病，是评估心血管病风险需要了解的情况：性别，年龄，肥胖程度，运动情况，吸烟饮酒，早发心血管病家族史，高血压、糖尿病、慢性肾脏病等相关疾病，或者就是心血管病了。
动脉粥样硬化性心血管病的风险高低，也就和降血脂治疗有关了。
所以，血脂胆固醇算不算高？高了要不要吃药？降到什么程度？都是根据病情、根据心血管病风险高低决定的。
因此医生常说，不要看到化验单上的血脂正常就算正常了，那是对正常人的标准。要是危险因素多或者已经得了心血管病，要求就不一样了，即使化验结果在正常值范围，那也是高了。
来看3个病例，姑且称为大李、小李和老李吧！
- 老李，男，67岁。
高血压病史，10个月前因为冠心病心绞痛做了冠脉造影，左主干、就是左冠状动脉的主支狭窄，放上了支架。先吃上了瑞舒伐他汀，后来又加上了依折麦布，低密度脂蛋白胆固醇降到了1.54到1.81mmol/L，还算不错。可老先生不知道怎么迷上了吃“保健品”，最近半年吃了什么“孢子粉”、纳豆粉、鳄鱼肽等。结果一复查，血总胆固醇到了5.76mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇到了3.85mmol/L，转氨酶也增高到了3倍以上。这下子他汀药也不能吃了，就改成了降胆固醇的针剂“依洛尤单抗”，1个月后复查，总算是把“低密度”降到了1.28mmol/L，肝酶也恢复正常了。
冠心病、冠脉放了支架的患者，怎么说也是心血管病的极高危人群。这样的患者，“低密度”的胆固醇就要求降到1.8mmol/L以下。要是还有心绞痛发作、还有脑梗死、糖尿病、高血压之类的，评估属于超高危，“低密度”就要降到1.4mmol/L以下。老李冠心病心绞痛放支架不到1年，应该属于超高危。
- 大李，男，44岁
2年前体检发现高血压，最高150/100mmHg，做动态血压监测确诊了高血压，算是二级高血压吧。
检查还发现左心室肥厚，颈动脉内中膜增厚，血尿酸高、同型半胱氨酸高17.2umol/L，血脂总胆固醇5.82mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.85，低密度脂蛋白胆固醇4.04mmol/L。
大李的高血压已经造成了心脏、血管2个靶器官损害，血脂胆固醇“高密度”的低了，“低密度”的高了，另外还有高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症。这样评估下来，算是心血管病高危人群了。
对于心血管病中/高危患者，要求把低密度脂蛋白胆固醇降到2.6mmol/L以下。
于是，降压的同时降胆固醇治疗，兼顾降同型半胱氨酸、降尿酸治疗。
降胆固醇先吃上了匹伐他汀，因为没降到标准，加服了依折麦布，“低密度”的胆固醇降到了2.4mmol/L，达标了。
- 小李，男性，30岁
单位体检时发现血脂高，总胆固醇6.29，甘油三酯2.37，低密度脂蛋白胆固醇3.62，都高了，混合型高脂血症。于是来诊，血脂要不要降？
小李既往身体健康，没有其他疾病，不吸烟。血压正常，只是偏胖了一些，体重指数27.2（Kg/m2），超重，还不到肥胖；运动少一些，吃肉食多一些。检查一下，颈动脉超声没发现异常。
这样看下来，小李还属于心血管病低危人群，低密度脂蛋白胆固醇保持在3.4mmol/L以下就可以；甘油三酯虽然偏高，但一般2.3以下不用药。所以，医生决定先不用服药，让小李运动、减体重，改善生活方式3～6个月复查。
健康生活方式是降脂基础。研究证实，运动、减重对降低低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、升高高密度脂蛋白胆固醇都是有效的。
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心血管内科侯晓平
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