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T2DM发病机制复杂，需进行多靶点治疗，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液双受体互补特点助力糖尿病管理，实现血糖平稳达标，降低低血糖风险，同时有体重、心血管获益。

国际糖尿病联盟 （IDF） 糖尿病地图显示，我国糖尿病患病人数已居全球各国之首[1]，患病率高达11.2%[2]。

2型糖尿病 （T2DM） 的发病机制复杂，涉及全身多个器官和组织[3,4]。相关研究表明，亚洲患者T2DM以餐后血糖水平升高为主，且血糖波动明显[5]，其发生远期并发症，尤其是微血管并发症的风险较高[6]，这都与亚洲人群胰岛的基因特点相关——胰岛β细胞分泌胰岛素减少，对胰岛素抵抗的代偿能力较差[7-11]。

面对病程长、合并症/并发症多的老年亚洲人群，我们可以采用何种方式进行糖尿病管理？当案例中出现降糖方案控制不理想的情况时，我们又应该如何进行治疗方案的转换呢？下面分享一则病例，相信能够给你更多灵感。

病例分享

患者，男，65岁。

主诉：发现血糖高11年余，血糖控制欠佳1年。

现病史：11余年前因外伤住院治疗，抽血化验提示血糖升高 （具体不详） ，无明显口干、多食、多尿、体重减轻，无心慌、手抖、易激惹，无颜面痤疮、满月脸、水牛背、向心性肥胖，无口唇增厚、手掌增大，无皮肤瘙痒，无脚踩棉花感，无间歇性跛行，无脚踩棉花感，无脚踩棉花感等，就诊于当地医院，诊断为“T2DM” （具体诊疗经过不详） ，给予“门冬胰岛素三餐前皮下注射 （具体剂量不详） ”，检测空腹血糖 （FPG） 7-8mmol/L，餐后2小时血糖 （2h-PPG） 12-13mmol/L。6年前因自测血糖控制欠佳，就诊于本地三甲医院，调整降糖方案为“甘精胰岛素13u 日1次 （QD）（睡前皮下注射） ，达格列净10mg QD，联合二甲双胍0.5g 日3次 （TID） ”降糖，检测FPG 5-6mmol/L，2h-PPG 9-10mmol/L。1年前测2h-PPG 11-13mmol/L，未监测FPG，无明显视物模糊、手脚麻木及尿中泡沫增多等症状，无间歇性跛行，无头晕、头痛、脚踩棉花感，于我院住院治疗，调整降糖方案为“甘精胰岛素16u QD （睡前皮下注射） ，达格列净10mg QD”，自述起初血糖控制尚可。1月前自测FPG 8-9mmol/L，2h-PPG 10-13mmol/L，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“T2DM”收住。自发病以来，食纳、夜休及精神尚可，大小便如常，近期体重未见明显变化。

既往史：否认高血压，冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，因车祸导致肋骨骨折行手术治疗。否认输血史、否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学史及放射性物质接触史。吸烟30年，10支/日，无饮酒等不良嗜好。

家族史：父亲患有糖尿病。

体格检查：

注： 体重指数（BMI）

实验室及相关辅助检查：

注：糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）。

入院诊断：

1、2型糖尿病伴有多个并发症

2型糖尿病性周围血管病变

2、高脂血症

3、高同型半胱氨酸血症

4、结节性甲状腺肿

患者临床特征：

1、患者老年男性，长期吸烟史，BMI偏高 （25.8kg/m2） ；

2、T2DM病史11年，合并症、并发症多；

3、既往基础胰岛素+口服降糖药控制不佳，以餐后血糖偏高为主。

治疗方案及血糖变化：

随访血糖变化：FPG：6-7mmol/L，2h-PPG：9-10mmo/L。

病例讨论

该病例患者为老年男性，T2DM病程长达11年，既往采用基础胰岛素+口服降糖药治疗，血糖控制欠佳 （HbA1c 7.5%，FPG 8-9mmol/L，2h-PPG 10-13mmol/L） ，且该患者有多个合并症、并发症，BMI偏高，考虑患者年龄及病情，需制定个体化血糖管理方案，改善患者胰岛功能，使血糖有效、安全、平稳达标，延缓合并症/并发症进程，在使用相关药物的操作上实现简便灵活的目的。

降糖为核心，安全是保障

无论是《中国2型糖尿病防治指南 （2020版） 》 （以下简称《CDS指南》） 、《美国糖尿病学会糖尿病诊疗标准》 （以下简称《ADA标准》) ，还是美国临床内分泌协会/和美国内分泌学会T2DM综合管理共识声明 （《AACE/ACE声明》） [2,12-13]，均指出临床治疗T2DM应以降低血糖为核心，其中HbA1c不达标被作为血糖控制不佳而需要采用进一步治疗措施的分界线[12]。该病例中患者在长病程中进行多次治疗方案的转换，血糖控制欠佳，HbA1c 7.5% （＞7%） ，BMI 25.8kg/m2，具有动脉粥样硬化性心血管病 （ASCVD） 高危风险因素，更应该采取进一步方案调整。

根据《CDS指南》建议[2]，随病程进展，若血糖有逐渐升高的趋势或控制不佳时，高血糖的治疗强度也应随之加强，生活方式干预+口服降糖药治疗而血糖控制欠佳者且合并ASCVD高风险人群，应在基础胰岛素的应用上加用胰高糖素样肽-1受体激动剂 （GLP‐1RA） ，同时尽量选用不增加低血糖风险的药物。针对该病例患者，考虑继续使用基础胰岛素，并增加GLP‐1RA进行协同降糖，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为《CDS指南》推荐的基础胰岛素GLP-1RA注射液可以作为该患者注射用药的选择。

DUAL系列研究表明[14-22]，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的HbA1c均降至7％以下，帮助多数患者实现HbA1c达标；同时，低血糖风险较低。其中，DUAL VI研究结果显示[18]，应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每周1次剂量调整组，治疗32周其终点HbA1c平均降幅达2.0%，HbA1c<7%的患者比例为89.9%，HbA1c<7%且无低血糖患者比例达85.7%；DUAL VIII研究结果提示[21]，与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液低血糖风险降低了44%。

另外，EXTRA研究[23]表明，无论既往降糖治疗方案，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗均能有效降低HbA1c，且低血糖发生率下降80%。

因此，针对患者情况，由原方案的甘精胰岛素U100+二甲双胍改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液+二甲双胍。

直击靶点，多维治疗，助力平稳达标

T2DM发病机制复杂，其病理机制涉及全身，包括胰岛细胞、胃肠道、肺、脑、肾脏、下丘脑、心血管系统、肝脏、脂肪细胞和骨骼肌等[24-26]，因此需要不同作用机制的降糖治疗。

胰岛素与GLP-1作为最为重要的内分泌激素，在糖代谢及T2DM发病过程中扮演不可或缺的重要作用[27-29]，而德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是由基础胰岛素和GLP-1RA组成，机制互补，靶向调节，能够针对T2DM的潜在病理生理进行靶点治疗[30-32]，达到作用时间延长、平稳提供胰岛素、血糖变异性和低血糖风险低、安全性好、给药灵活的目的[33]，同时实现体重管理、心血管获益等。

DUAL I和延长研究[13,14]显示，与单用德谷胰岛素或利拉鲁肽注射液相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液降糖持久、强效，低血糖风险低，能够实现体重减轻或体重增加少，且一天一次注射，更为方便简单。

一天一次，调整灵活，医患同喜

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液仅需每日一次注射，且不受进餐影响[13,14] （对于既往使用含基础胰岛素成分的任意胰岛素治疗或GLP-1RA患者，以16U起始即可[33]，后续根据自我血糖监测的空腹血糖结果，在“2-0-2”原则指导下进行调整） ，在一定程度上可以减少注射次数，在安全有效降糖的同时，减少患者痛苦，降低注射费用，利于提高患者依从性[32]，患者满意度高。

另外，EXTRA[23]研究表明，在临床实践中，医生根据患者个体化状况选择德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的起始剂量，或从既往降糖治疗方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后逐步增加剂量，最终结果显示，基线时所有接受胰岛素或GLP-1RA治疗的患者，治疗6个月后，每日胰岛素总剂量、GLP-1RA剂量均有所减少 （p<0.0001）（图1） 。76%的临床医生认为使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗能有效控糖，帮助患者达标，对于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的满意度较高[34]。

图1 EXTRA研究相关结果

综上，结合患者具体情况，以病理机制为突破点，在口服二甲双胍的基础上加用德谷胰岛素利拉鲁肽——双受体制剂，实现多靶点治疗，最终达到平稳安全降糖，体重、心血管获益的目的，医患满意度高。

专家简介

张春虹 医学博士

  • 西安交通大学第二附属医院硕士研究生导师

  • 现任西安交通大学第二附属医院内分泌科科室副主任

  • 澳大利亚昆士兰大学访问学者。西安医学会医疗技术鉴定专家。

  • 陕西省医学会糖尿病学会副主任委员

  • 陕西省性学会内分泌专业委员会副主任委员

  • 陕西省医学会内分泌学会委员

  • 西安市医学会内分泌糖尿病学分会常务委员

  • 国际血管联盟中国分会糖尿病足学术委员会委员

  • 中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会委员

  • 中国医师协会整合内分泌糖尿病学专业委员会委员

  • 中国康复医学会器官移植康复专委会委员

  • 陕西省健促会糖尿病足病分会副主任委员

  • 陕西省保健学会肥胖专业委员会副主任委员

  • 西安市中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员

  • 陕西省中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员

  • 陕西省健促会妊娠内分泌代谢病学分会副主任委员

  • 陕西省健促会中西医结合内分泌代谢疾病分会副主任委员

  • 陕西省研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会委员

  • 中国营养保健食品协会体重管理专业委员会委员

  • 主持并参与国家级、省部级科研项目多项。获教育部科技成果陕西省高等学校科技进步奖一等奖一项。发表SCI、MEDLINE、国家核心期刊文章30余篇。参编著作5部

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