胆固醇、甘油三酯、脂蛋白，到底哪项指标最重要？张医生今天为您一一讲清楚。我们都知道，高脂血症的治疗，在临床上，一直都是老大难问题。

朋友们拿到一张血脂化验单，往往会感到很迷茫，上面密密麻麻的写了很多项目，包括低密度脂蛋白胆固醇，总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白胆固醇等等，让人摸不到头脑。

有一定医学知识的朋友会疑惑，降血脂，我们主要看的是低密度脂蛋白胆固醇，那么我们只查低密度脂蛋白胆固醇不就行了吗？为什么还要查那么多指标呢。

这是因为血脂管理需要综合血脂基础、流行病学、遗传学和临床干预等多方面的因素。它的控制目标可不是单纯一个低密度脂蛋白胆固醇。在临床上，医生把血脂管理分为首要干预靶点、次要干预靶点及管理建议三个层次。

首要降脂靶点最重要，指的是低密度脂蛋白胆固醇，绝大多数医生管理血脂，都喜欢采用低密度脂蛋白胆固醇作为观察降脂效果与动脉粥样硬化性心脏病风险下降的指标。

研究显示低密度脂蛋白胆固醇每降低 1 mmol/L，动脉粥样硬化性心脏病风险降低 20%~23%。因此， 绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐低密度脂蛋白胆固醇作为降脂治疗的首要目标。

首要治疗靶点的意义在于简单粗暴，这个指标比较好掌握，也比较好控制，但它也有自己的缺点，就是不能涵盖所有风险。这就不得不提咱们降脂的次要靶点。

次要降脂靶点主要指的是非高密度脂蛋白胆固醇，这个指标很好理解，就是除外高密度脂蛋白胆固醇之外的所有胆固醇。

现在医生普遍认为，所有含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化作用。在富含甘油三酯的脂蛋白比例增加的情况下，像：高甘油三酯血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低低密度脂蛋白胆固醇等，

如果只是把低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标，存在一定的局限性， 而非高密度脂蛋白胆固醇代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇，能够更好的预测动脉粥样硬化性心血管病的风险。

在他汀类药物使用过程中，虽然医生关注的降脂目标是低密度脂蛋白胆固醇，但是，事实上，他汀类药物还可轻度降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇。

在他汀类药物研究的荟萃分析中发现，动脉粥样硬化性心脏病降低幅度与非高密度脂蛋白胆固醇降低幅度的相关性较与低密度脂蛋白胆固醇降低的相关性更好。

此外，非高密度脂蛋白胆固醇计算简单，且结果稳定， 受甘油三酯波动和进餐后影响较小。非高密度脂蛋白胆固醇适合作为甘油三酯轻或中度升高、糖尿病、代谢综合征、肥胖和极低低密度脂蛋白胆固醇等特殊人群的降脂目标。

其他干预及管理指标主要有4种：

（1）载脂蛋白B：不论颗粒大小，所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒均含一个分子载脂蛋白B。因此，理论上讲，载脂蛋白B 检测能更准确反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。

也有研究提示，载脂蛋白B 较低密度脂蛋白胆固醇或非高密度脂蛋白胆固醇可更好预测动脉粥样硬化性心脏病风险。这时候一个问题就出现了，既然载脂蛋白B这么好，为什么没有广泛推广呢？

这是因为目前载脂蛋白B 检测成本相对较高，且相关临床干预研究的证据缺乏，主要作为糖尿病、代谢综合征、高甘油三酯、极低低密度脂蛋白胆固醇患者动脉粥样硬化性心脏病风险干预的次要靶点。

（2）甘油三酯也是动脉粥样硬化性心脏病的危险因素，危险分层时，也作为动脉粥样硬化性心脏病风险增强的危险因素。

低密度脂蛋白胆固醇达标后，甘油三酯仍高的患者，为进一步降低动脉粥样硬化性心脏病风险，应同时降甘油三酯治疗。此外，严重高甘油三酯的患者，降低甘油三酯可减少胰腺炎发生风险。

（3）脂蛋白(a)：大量流行病学和遗传学研究显示，脂蛋白(a)与动脉粥样硬化性心血管病及主动脉瓣钙化密切相关 ，目前，脂蛋白(a)主要作为动脉粥样硬化性心血管病风险增强因素，降低脂蛋白(a)的心血管结局大型临床研究正在进行中。

（4）高密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇降低是动脉粥样硬化性心血管病的独立危险因素，但通过药物治疗升高高密度脂蛋白胆固醇并未能降低动脉粥样硬化性心血管病的风险。

也就是说，理论上讲，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，应该可以降低心脑血管疾病的发病率，但现实的统计数据却并不支持这个结论。因此，目前认为高密度脂蛋白胆固醇不能作为血脂干预靶点。

今天的内容我们就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。

参考文献

[1] Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, et al. Discrimination and net reclassification of cardiovascular risk with lipoprotein(a): prospective 15-year outcomes in the Bruneck Study[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(9): 851-860. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.03.061