病例汇报
患者女性，73岁，因“起床后发现言语不清1天”入院。
既往“脑梗死”病史5年，第一次脑梗死未遗留后遗症，2023年5月再次“脑梗死”，遗留左侧肢体活动不灵，具体不详。“高血压”病史7年余，收缩压最高达205mmHg。
诊断：1.右侧颈动脉狭窄、右侧椎动脉狭窄、基底动脉狭窄 2.右顶叶及放射冠区急性脑梗塞、脑干梗塞、基底节及放射冠梗塞 3.高血压3级（极高危） 4.脑梗死恢复期 5.脑梗死个人史 6.低钾血症 7.脑萎缩 8.新冠病毒感染
手术名称：颈动脉内膜剥脱术。
患者10：40入手术室，入室后桡动脉穿刺置管测动脉血压，心电监护，麻醉深度监测。麻醉诱导：舒芬太尼、瑞马唑仑、罗库溴铵，麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷，乌拉地尔和去甲肾上腺素间断泵注维持血压。手术11：18开始，12：52结束，阻断颈动脉20分钟，13：05分拔管，13：15送恢复室，14：20由恢复室转入病房。
颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA)，是减少颈动脉狭窄患者脑血管损害的一种安全和有效的方法。它通过暂时夹闭颈动脉远端和近端，切开颈动脉壁，彻底剥除造成管腔狭窄的粥样硬化斑块，使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小，从而达到了疏通血管，恢复大脑正常供血的目的。
适应症
六个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄≥ 70％；
六个月内1次或多次轻度非致残性脑卒中发作，且颈动脉狭窄≥ 70％；
无症状颈动脉狭窄≥ 70％；
有症状狭窄50%-69%；
无症状狭窄<70%，但狭窄病变处处于不稳定状态。
麻醉管理
01
麻醉方式的选择
研究表明，局麻和全麻两种麻醉方式，患者预后及围手术期死亡率和脑卒中发生率无差别，两种麻醉方式均可安全应用，具体需要根据患者情况进行个体化选择。
目前我们以全麻为主，有人说可不可以联合颈丛神经阻滞，当然可以。但是呢，此类手术切口创伤不大，且患者多是合并基础疾病的老年人，术中用药量很小的情况下，BIS值可能在40以下，而且进针点与手术部位重叠，所以必要性不大。
02
血压的管理
血压管理是CEA手术麻醉管理的重中之重，无论是麻醉方式或者药物选择，还是术中脑功能的监测，最终要做到的就是维持适当的动脉压。
颈动脉狭窄患者需要提高血压以增加侧支循环的血容量，侧支循环的主要通路为Willis环。由于CEA患者多合并高血压，而高血压患者脑血流自动调节机制改变和缺血区域缺乏自动调节机制，术中应避免出现低血压，血压应维持在正常高限；动脉夹闭期间增加侧支血流唯一可行的方式是通过提高全身血压增加侧支灌注压；当狭窄缓解并解除颈动脉阻断时，血压应维持在正常低限，进而减少心脏负荷，降低心肌氧耗量，减少颈动脉缝合处张力，并降低再灌注出血的发生。
总结来说：夹闭颈动脉前，维持基础血压至＋20%的范围；阻断颈动脉时需要将血压维持在基础血压+20%，防止脑灌注不足；开放颈动脉后血压维持在基础血压至-20%的范围，防止高灌注综合征。
需要注意的是：颈动脉窦部位手术操作可能激活压力感受器，导致突然发生心动过缓和低血压。及时停止手术操作即可恢复血流动力学稳定。
03
液体管理
CEA手术出血量小，但要保持正常液体需要量和术中损失量，且一定程度的血液稀释对脑缺血也有益处。输液应以晶体液为主，胶体可以使用500ml；行CEA手术的患者常合并心功能不全，应注意输液速度；限制葡萄糖的摄入，高血糖对脑缺血可能有不良影响。
具体怎么输液？有老师说，以SVV目标导向液体治疗即可，非常正确，在演讲或者病例汇报中都是这样说。现实中呢，我们还需要放弃一些概念性的东西，从基础做起，记住我们从课本上学习的输液公式。首先把生理需要量输上。术中补液=《生理需要量（术前、术中）+术前额外丢失量（出血、发热出汗）、脱水+术中额外丢失量（失血失液、蒸发、潴留）+麻醉因素(血管扩张)》。此病人70kg，生理需要量：4：2：1原则，0点禁饮食，手术时间预计2h，计算如下：(10×4+10×2+50×1)×13h（手术大约13：00结束）=1430ml。所以说，这个病人输1600～1800ml液体就可以。
04
术后管理
手术结束至拔管期间需要充分的镇痛，增加患者对气管导管的耐受，以防气管导管的刺激引起严重的高血压。若血压不好管理，硝酸甘油和乌拉地尔等降压药物可持续泵注至返回病房。
术后需预防高灌注综合征。高灌注综合征指再灌注的脑组织血流突然急剧增加，同时脑血流的自主调节功能丧失，表现出头痛、惊厥、局灶性神经体征或脑水肿等一系列症状。高血压（尤其是收缩压）通过加剧高灌注综合征还可引起颅内出血，增加神经功能损伤的风险。高灌注综合征主要发生在术前狭窄比较严重和术后严重高血压的患者，通常发生在术后数日之后，术后维持正常血压可以降低高灌注综合征引起的出血风险。
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