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将梅毒纳入阴囊环状损害的鉴别诊断很重要

撰文 | 吴大兴

梅毒（syphilis）因其可引起各种体征和症状，也被称为「伟大的模仿家」。二期梅毒疹十分常见，在梅毒患者中的发生率约为75%~80%，通常呈多形性，也很容易造成诊断陷阱。

近期，西班牙马德里Hospital Universitario 12 de Octubre医院的Montero-Menárguez J医生在J Dtsch Dermatol Ges报告了一组以阴囊环状斑块为特征的二期梅毒病例，强调了将梅毒纳入阴囊环状损害鉴别诊断的重要性。

4例二期梅毒病例

都有生殖器部位环状斑块的表现

该研究是一项病例系列研究，纳入了4例表现为生殖器部位环状斑块的二期梅毒病例。

4例患者均为年轻男性，年龄25至36岁，均报告了高危性伴，HIV检查阴性，患者还均接受了咽喉和肛门生殖器拭子检查以及丙型肝炎和乙型肝炎血清学检查，以排除合并的淋病、衣原体、乙型肝炎和丙型肝炎等其他性传播疾病（STD）。患者特征详见表1。

3例患者的皮损位于阴囊，1例患者的皮损同时累及阴茎和阴囊（见图1）。仅1例患者伴有梅毒的其他皮损和症状，其他患者的生殖器环状损害为二期梅毒的唯一表现。

图1.（a）病例1阴囊部位多发性境界清楚的红色环状丘疹和斑块；（b）病例2阴囊部位环状和靶样红色斑块；（c）病例3阴囊部位多发性环状和靶形红色斑块；（d&e）病例4阴囊和龟头环状靶形斑块（图源参考文献）

1例患者接受了活检，显示界面皮炎伴弥漫性淋巴组织细胞和浆细胞浸润。 Warthin-Starry染色显示真皮内多量螺旋体。未行免疫组化染色。

对于未接受活检的患者，临床表现和快速血浆反应素试验（RPR）和梅毒螺旋体血凝反应（TPHA）阳性足以作出诊断，治疗后皮损迅速消退也佐证了诊断。

4例患者均接受了单次肌内注射苄星青霉素240万单位，皮损在2~4周内完全消退。

环状二期梅毒疹与其他环状损害的鉴别

二期梅毒的临床表现复杂多变，早期皮肤表现包括丘疹性、毛囊性、水疱性和银屑病样皮疹，后期皮肤表现为结节性、环状、脓疱性或结节-溃疡性皮损。

环状二期梅毒损害常见于儿童和黑人患者，多见于头皮、鼻唇沟、口角和面中部，而生殖器环状梅毒较少见。

生殖器环状二期梅毒疹应与其他环状损害相鉴别，如环状肉芽肿、环状扁平苔藓、环状银屑病和皮肤癣菌病等，冶游史和梅毒血清学试验阳性是最主要的诊断依据，必要时需行活检病理检查，浆细胞浸润和特殊染色检出螺旋体有特征性。

环状肉芽肿具有众多亚型，其中以局限型多见，皮损特征为环状或弧形斑块，边缘质地坚实，呈肤色或紫红色，病理特征为栅栏状肉芽肿，中央为坏死性胶原，周围绕以栅栏状排列的组织细胞。

累及男性生殖器的扁平苔癣常呈环状，病理特征为表皮颗粒层楔形增厚、棘层肥厚、基底层液化变性和真皮浅层苔藓样淋巴细胞浸润。

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累及生殖器的银屑病最常见于阴囊，有时可呈环状，患者往往有其他部位的典型银屑病皮损。

股癣好发于腹股沟，表现为具有环状隆起性边缘的暗红色斑块和脱屑，真菌镜检阳性，皮损有时可蔓延至阴囊，单纯累及阴囊的股癣相对少见。

阴囊环状梅毒病例值得重视

此前文献报道了8例位于生殖器部位的环状梅毒病例，其中有些表现为孤立性斑块，仅3例表现为阴囊损害。

6例患者接受了皮肤活检，病理显示淋巴组织细胞和浆细胞浸润，并检出了螺旋体。有1例患者未接受活检，但表现出二期梅毒的其他典型损害如扁平湿疣。

Montero-Menárguez等的报告是迄今为止最大的一项生殖器环状梅毒病例系列研究，以前认为阴囊环状梅毒不常见，而Montero-Menárguez报告的4例患者均为阴囊受累，提示该现象并不少见。

作者认为生殖器环状损害同时具备流行病学背景和确诊实验室检查足以作出二期梅毒的诊断并开始治疗。

总结

综上所述，所有临床表现不典型的皮肤病均应将梅毒纳入鉴别诊断。

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参考文献：

[1]Montero-Menárguez J,Onecha-Vallejo V,Perandones-González H,et al.Annular genital lesions,not an unusual presentation of secondary syphilis.J Dtsch Dermatol Ges,2023.

[2]Wollina U,Abdel-Naser MB.Differential diagnosis of annular skin lesions-a clinical review.Georgian Med News,2020.

本文来源：医学界皮肤频道

责任编辑：孟宁

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