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撰稿 | Key
多项研究显示，在射血分数降低的心衰（HFrEF：LVEF≤40%）的患者中，β受体阻滞剂能降低病死率。但是，在射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF：41%＜LVEF＜49%及射血分数保留的心衰（HFpEF：LVEF≥50%）的心衰患者，β受体阻滞剂的前瞻性数据有限。此外，近年来观察性数据提示，β受体阻滞剂对HFpEF患者可能有潜在危害。
那么，事实究竟如何？近期，《JACC：HEART FAILURE》杂志上发布了一篇美国心血管门诊的观察性队列数据 [1] ，拟评估在HFmrEF和HFpEF患者β受体阻滞剂和结局的关系。
HFpEF患者可以使用β受体阻滞剂吗？
研究人群特征
研究纳入来自国家心血管数据注册中心（NCDR）和实践创新和临床卓越注册中心（PINNACLE）从2008年开始，超过900万个门诊患者中，≥65岁、临床诊断为心衰、LVEF≥40%的患者，且具有β受体阻滞剂使用的数据。
根据上述标准，2013年至2017年期间，在PINNACLE注册中有766,759例≥65岁、有心衰病史的首诊患者，其中567,357（74%）记录了LVEF，这其中87%的LVEF≥40%。研究排除了597,34例患者，因未记录β受体阻滞剂使用情况，或无法通过CMS查询结局。最终的分析队列包括435,897例患者。
平均年龄76.1±7.8岁，48.1%为女性，83.7%合并高血压，41.6%合并房颤/房扑，65.9%合并冠心病。平均LVEF为57.7±9.5%，17.4%为HFmrEF，82.6%为HFpEF。
整体上，289,377例（66.4%）首诊时正在使用β受体阻滞剂。HFmrEF患者比HFpEF患者使用率更高（77.5%vs 64.0%）。使用β受体阻滞剂的患者更可能合并高血压，房颤/房扑，冠心病，慢性肾脏病，和/或糖尿病（表1）。在排除298,94例无法进行倾向性匹配的患者后，研究队列包括406003例患者（285933例使用β受体阻滞剂，120,070例未使用β受体阻滞剂）。
表1 人群基线特征
β受体阻滞剂和结局
中位随访38月。在调整后模型中，对于心衰住院，死亡和二者的复合终点而言，LVEF和β受体阻滞剂的使用均存在显著交互作用，随着LVEF增加，β受体阻滞剂的使用伴随心衰住院和/或死亡风险增加（P均＜0.001）。在HFmrEF患者中，使用β受体阻滞剂者心衰住院和死亡风险更低，而在LVEF更高的心衰患者，特别是LVEF>60%的患者，使用β受体阻滞剂未带来生存获益，且使用β受体阻滞剂者心衰住院的风险更高（图1 表2）。
图1 根据LVEF调整β受体阻滞剂使用与HF住院、死亡以及HF住院或死亡复合的相关性
A：心力衰竭住院风险、B：心衰死亡风险、C：心力衰竭住院或死亡的复合风险
表2 不同LVEF分组下β受体阻滞剂使用和结局的关系
结论及讨论
本研究发现在HFmrEF和HFpEF患者中，β受体阻滞剂的使用率较高，达到2/3。但β受体阻滞剂使用的风险随LVEF增加而增加。在HFmrEF患者，β受体阻滞剂可能具有保护作用，但在更高LVEF（特别是LVEF＞60%）的患者，使用β受体阻滞剂对生存无获益，且心衰住院风险更高。这种危害可能由多种机制导致，包括心搏出量相对固定，变时功能不良，或舒张期充盈延长、增加心室压力等。因此本研究进一步为HFmrEF和HFpEF患者是否应该使用β受体阻滞剂提供了证据。
目前我国心衰指南，对β受体阻滞剂是如何推荐的？
一
急性心衰
（一）既往未服用β受体阻滞剂
急性心衰期患者一般不建议使用β受体阻滞剂。但急性心衰在经过积极控制、病情平稳后，即可开始启用β受体阻滞剂，从小剂量开始递增治疗，直到达到目标剂量[2]。
（二）既往服用过β受体阻滞剂
对于已经在使用β受体阻滞剂的心衰患者，是否继续用药取决于心衰失代偿的严重程度和血流动力学不稳定情况。
• 重度失代偿患者如存在重度容量超负荷和/或需要正性肌力药支持，则不给予β受体阻滞剂治疗；
• 中重度失代偿或有低血压的患者，建议减少或者不给予β受体阻滞剂治疗；
• 轻度失代偿且无低血压和灌注不足证据的患者，应根据耐受情况继续使用β受体阻滞剂；
• 待患者病情稳定后，在出院前开始使用β受体阻滞剂，可改善患者对长期β受体阻滞剂治疗的依从性，且不会增加副作用或导致停药发生。
注：在使用β受体阻滞剂之前，应先治疗容量超负荷；如果在使用β受体阻滞剂期间出现轻度液体潴留，应立即增加利尿剂剂量；如果利尿剂加量后液体潴留的症状没有缓解，应减量或停用β受体阻滞剂。
二
慢性心衰
《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》[3]指出，病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
三
慢性心衰急性加重
慢性HFrEF患者加重时，β受体阻滞剂使用建议：
• 正在服用β受体阻滞剂者，应维持使用，除非出现禁忌证。
• 尚未使用β受体阻滞剂者应尽早使用，除非有禁忌证或不能耐受。
• 起始剂量须小，每隔2~4周可剂量加倍，应尽可能逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用，突然停药会导致病情加重。
• 心动过缓（50~60次/min）和血压偏低（收缩压85~90mmHg）的患者可减少剂量，如果患者容量负荷过重并出现利尿剂抵抗，β受体阻滞剂应减量。
• 严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85mmHg）、休克、需要使用正性肌力药物患者应停用β受体阻滞剂。但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。
参考文献：
[1]Arnold SV, Silverman DN, Gosch K, et al. Beta-Blocker Use and Heart Failure Outcomes in Mildly Reduced and Preserved Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2023 Aug;11(8 Pt 1):893-900.
[2]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
[3]中国老年医学学会心电及心功能分会,中国医师协会心血管内科分会,中国心衰中心联盟专家委员会. 慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022[J]. 中国循环杂志,2022,37(3):215-225.
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责任编辑：肖小燕
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