“喂，您好，超声科！”
“您好，有一位呼吸困难的患者，请求床旁肺超声支援。”
男，63岁，神经重症监护室，发热、呼吸困难，血压下降
RR 12次/分(控制通气模式)，PR 101次/分，BP 89/49mmHg(去甲肾)
临床对我们提出的要求，鉴别一下肺部病变的原因！
（注：超声时仅能看到患者呼吸状态和监护仪指标，其余均未知，信息来源全靠超声，这是前提）
解读：双上肺均为A线，胸膜滑动稍弱，考虑肺通气区域；双侧腋前线水平可见散在的离散型B线、腋后线水平可见部分融合型B线，考虑肺渗出增多、通气减少；双背部肺底位置为肺实变，无胸腔积液，考虑内部渗出导致的实变。因此，整体考虑肺炎。结合病史、诱因、血气分析结果后，考虑合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
问题1：
为什么诊断肺炎？
首先，双肺以B线和肺实变为主，属于B线系疾病（或者叫B模式-B-profile），因此排除了A线系疾病（即气胸、肺栓塞、AE-COPD、哮喘大发作等）；
其次，排除了静水压性肺水肿（可粗暴理解为心源性肺水肿），理由如下：
① 在急性呼吸困难时，双侧胸前区肺组织为A线+胸膜滑动，不符合心源性肺水肿的 “弥漫性”；
② 单侧肺多发B线之间夹杂A线，分布不均匀，不符合心源性肺水肿的 “连续性”；
③肺底的实变区可见多发碎片征、支气管征，且非胸腔积液压缩所致，不符合心源性肺水肿的漏出液特点；
因此诊断更加倾向于肺炎。
问题2：
为什么加上ARDS？
首先，病史是急性起病的呼吸窘迫，且有充足的诱因（感染性休克），感染性休克是基于在充分液体复苏的基础上仍无法维持足够的平均动脉压，需要大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素）维持，且经心肺超声FALLS方案予以逐一排除（梗阻性、心源性、低血容量性）；
其次，尽管左心功能在感染性休克和全身炎症反应的打击下，左心功能有所减退，但E/e'没也那么高，左房也不大，而且双肺渗出不是心源性导致的，因此，不能完全用心源性解释（注意，这个“不能完全用”用词真是太绝了！）；
再次，经肺超声可见双肺渗出，且并不能完全用肺不张、胸腔积液和结节来解释；
最后，氧合指数只有mmHg。
综上，柏林定义的超声版本（柏林超声定义）齐活儿了。
问题3：
本例肺超声有哪些细节特点？
细节一：支气管征
肺实变和肺实变也不一样，胸水压缩导致的肺实变，是标准的“肺组织肝样变”、“组织样征”，和肝脏一样，呈等回声。
出现支气管征的肺实变往往和肺炎或肺不张相关，支气管征主要表现为管状(粗点的)或线状(细点的)的强回声，由于是实打实的东西，所以后方无伪像存在，且随扫查切面角度变化不会消失。
细节二：碎片征
“碎片征”和支气管征都是建立在肺实变的基础上。
“碎片征”和支气管征不同，支气管征是实打实的支气管结构，强回声，无伪像；而“碎片征”是肺实变中局部区域肺泡内残存气体(未吸收完全)而产生的伪像，其结构不稳定(随切面晃动)，且后方伴彗星尾征。
支气管征好比胆管，“碎片征”好比胆管内积气，一真一假。
细节三：不均匀肺泡塌陷区
本例的下肺，在同一扫查区域内出现了两种不同的征象，即肺实变和融合B线区。
两种模式共存表明的是不同肺区域内肺泡含气量的不同。实变区表明塌陷的肺泡，呼气末期失去气体，而融合B线区表明肺间质和肺泡内均含水，但肺泡内仍残存有部分气体。
从原理上讲，一个组织，含气才有伪像，完全无气体时呈现实像。
然而，这只是静态评估，而动态评估更重要！
问题4：
如何做动态评估？
对于ARDS来说，诊断只是第一步，更重要的是在随后的治疗过程中做到评估。基于ARDS是以重力依赖性分布为物理基础而产生通气/血流比例失调而引发的诸多气血交换功能障碍导致低氧血症，因此：
如何评估通气？如何评估血流？
肺超声比肺CT和胸片特点突出一个动态性，那么我们就要用好这个动态性优势！
通过(图5)的实变区我们发现，在由呼气末转向吸气末的过程中，其肺超声征象是发生变化的！
图6 肺通气动态评估示意图
对于ARDS来说，诊断只是第一步，更重要的是在随后的治疗过程中做到评估。
看似同样一片肺实变，实际上其内部功能可能完全不同！
图6灰色区域左侧，是完全塌陷区，呼气相→吸气相时，肺实变仍是肺实变，表明：即使吸气，也不能将肺泡打开！
图6灰色区域右侧，是可复张区，呼气相→吸气相时，肺实变转为了B线(气-水界面)，表明：吸气，可以将肺泡打开！
这就是肺超声动态评估的意义！
尤其在ARDS的治疗过程中，动态评估肺通气非常重要，这可以指导机械通气模式的选择。
ARDS需要设置小潮气量以达到保护性肺通气的目的；但同时又需要足够的呼气末正压(PEEP)来打开塌陷区的肺泡，以达到肺复张的目的。
于是，在肺超声指导下进行呼吸机参数的调整就成为相当有分量的一项技术！
就是你一边将探头放在患者肺实变区域，一边调整呼吸机参数，直到看见超声下肺实变区转为B线甚至A线，提示这个呼吸机参数很合适！
这是肺超声较传统影像学工具更具优势的所在。
当使用探头去分析表面征象背后的涵义的时候，当我们越来越能开放肺超声深层价值的时候，我们就不再是一个超声测量医师，而是一个诊断医师。
肺超声的背后是病生理，心脏超声的背后是血流动力学，心肺超声的背后是真相！
河北省人民医院超声科 赵浩天
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