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避坑指南!
撰文 | 师春焕
胃食管反流病（GERD）是一种很常见的消化道疾病，由于胃内容物反流到食道而引起的反酸、腹胀不适、恶心、呕吐等一系列症状。合理用药是疾病治疗的关键。
一、常用药物[1-4]
1、质子泵抑制剂（PPI）
PPI是治疗GERD的一线药物，能快速缓解症状。
2、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）
《 2020年中国胃食管反流病专家共识》[1]将GERD治疗首选药物由旧共识的PPI 调整为PPI 或P-CAB。
3、H2受体拮抗剂（H2RA）
H2RA尤其能有效抑制夜间基础胃酸分泌，但对餐后最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。
4、黏膜保护剂
5、促动力药
6、抗抑郁或抗焦虑治疗
食管对酸的高敏感性，是难治性GERD的重要发病机制之一，对久治不愈或反复发作者，应考虑精神心理因素可能。
二、处方用药分析
案例1：
病例资料：患者，女，68岁
临床诊断：房颤、胃食管反流
处方用药：华法林片 口服 3mg qd, 片 口服 0.8g qn（睡前服用）
分析：
西咪替丁可抑制肝药酶，从而降低了华法林的代谢，延长华法林的半衰期，增加其血药浓度，增强华法林的抗凝作用，引起出血倾向。
应用华法林抗凝血药时应密切检查原时间，与西咪替丁一起使用时应适当调剂量。建议将西咪替丁改为或。除西咪替丁外，其他H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁与华法林不发生类似相互作用。
案例2：
病例资料：患者女，49岁
临床诊断：胃食管反流
处方用药：
肠溶片 口服 10mg qd
混悬凝胶 口服1g bid
西咪替丁片 口服 0.8g qd
分析：
PPI抑酸作用强大而持久，故用药期间不宜同时再使用其他抗酸剂或抑酸剂。若存在夜间酸突破症状，可在睡前或夜间加用 H2受体拮抗剂。抗酸剂（硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠）需要在酸性条件下发挥作用，失去了酸性环境而不能发挥疗效，且硫糖铝也可干扰PPI的吸收，降低其生物利用度。如果硫糖铝与PPI联用，服用的时间应间隔2小时以上。
案例3：
病例资料：患者，女，52岁
临床诊断：冠心病、胃食管反流
处方用药：
阿司匹林肠溶片 100mg，tid，口服
硫酸氢氯吡格雷片75mg，qd，口服
奥美拉唑肠溶胶囊 20mg，qd，口服
分析：
药物间存在相互作用。奥美拉唑可降低氯吡格雷有效性，奥美拉唑是肝药酶CYP2C19抑制剂，而氯吡格雷经肝药酶CYP2C19代谢为活性代谢物。合用时可能会因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用，降低氯吡格雷的抗血小板作用，从而增加心血管不良事件的发生风险。
如氯吡格雷不能换药，可将奥美拉唑停用，换为其他与氯吡格雷相互作用小的同类药物，如泮托拉唑或雷贝拉唑等。
案例4：
病例资料：患者，男，83岁
临床诊断：胃食管反流
处方用药：雷贝拉唑 10mg qd（因难以吞服，嚼碎服用）
分析：
所有PPI在胃酸中极易降解，口服制剂多为肠溶制剂，必须整片吞服，不可咀嚼或压碎。奥美拉唑 （洛赛克）和埃索美拉唑 这2种药物可以用于难以吞服的患者。可将雷贝拉唑换为奥美拉唑 或埃索美拉唑 ，将片剂混悬溶于水或果汁（不含碳酸，不应与牛奶混合）中，并在30分钟内口服或通过胃管给药。
案例5
病例信息：患者，男，29岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。
临床诊断：反流性食管炎
处方用药：
奥美拉唑肠溶片 口服 20mg bid
多潘立酮胶囊 口服10mg tid
分析：
药物间存在相互作用。促动力药多潘立酮可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂奥美拉唑的吸收，同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用至少间隔1小时或者抑酸药剂量增加。甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用，不宜与抑酸剂同时服用。
案例6：一起练一练~
病例信息：患者女，25岁，妊娠16周，胃溃疡
临床诊断：轻度胃食管反流
处方用药：艾普拉唑肠溶片10mg qd
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参考文献：
[1]. 中华医学会消化病学分会.2020年中国胃食管反流病专家共识意见[J].中华消化杂志，2020，40(10)：649-663.
[2].中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会，中华医学会全科医学分会，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组.胃食管反流病基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志，2019，18(7)：642-646.
[3].预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日）.
[4].质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778.
责任编辑：文嘉欣
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