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作者丨靳雅婷

一、何谓胰岛素抵抗？

胰岛素对血糖的调控主要包括两个方面：（1）促进骨骼肌、心肌及脂肪组织摄取葡萄糖；（2）抑制肝脏的糖原分解及糖异生。当以上作用减弱，即胰岛素不能有效促进周围组织摄取葡萄糖及抑制肝脏葡萄糖输出，则称为胰岛素抵抗或胰岛素敏感性下降。

二、发生胰岛素抵抗的因素

1、遗传基因。

2、细胞内自身信号途径异常。

3、全身炎症和炎症因子如白介素-6 （IL-6） 、肿瘤坏死因子 （TNF-α） 、髓过氧化物酶 （MPO） 、C反应蛋白 （CRP） 、抵抗素的影响。

4、肥胖与脂源性细胞因子异常，尤其是中心性肥胖者 （腹胖） 脂肪组织分解代谢增强，导致游离脂肪酸 （FFA） 增多，高FFA血症是肥胖者胰岛素抵抗的中心环节，过多的FFA流入胰岛素敏感细胞并在异位沉积，超过细胞氧化能力，并激活FFA的非氧化途径，FFA被再酯化为甘油三酯 （TG） ，使TG在这些细胞内大量堆积，导致胰岛功能障碍，肌肉糖酵解及有氧氧化功能减低，肝糖产生和输出增加。

5、细胞内在机制 （氧化应激、线粒体功能异常、内质网应激） 。

6、其他危险因素，如维生素D缺乏、血管功能异常、不良生活习惯、吸烟等。

三、胰岛素抵抗的分类

胰岛素抵抗按与受体结合发生抵抗的前、后分为：受体前、受体结合、受体后抵抗。

1、受体前抵抗：如果胰岛素抵抗发生在胰岛素与其受体结合之前，则称为受体前胰岛素抵抗。拮抗胰岛素的激素增加、胰岛素抗体引起的胰岛素抵抗属于受体前胰岛素抵抗。

2、受体结合抵抗：胰岛素受体异常引起的胰岛素抵抗称为受体水平胰岛素抵抗。胰岛素受体基因突变、受体数目降低或亲和力下降引起的胰岛素抵抗属于受体水平胰岛素抵抗。

3、受体后抵抗：胰岛素受体后信号转导异常所致胰岛素抵抗称为受体后胰岛素抵抗。PIK3R1基因突变导致的SHORT 综合征以及 AKT2、TBC1D4、PRKCE 基因突变引起的胰岛素抵抗均属于受体后胰岛素抵抗。游离脂肪酸可通过Randle循环抑制葡萄糖的代谢，所引起的胰岛素抵抗也属于受体后抵抗。

四、胰岛素抵抗的典型特征

1、高胰岛素血症或糖耐量异常。

2、血脂异常 （甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低） 。

3、向心性肥胖 （啤酒肚） 。

4、动脉粥样硬化 （有大小不一的脂质斑块） 。

5、凝血功能异常 （血小板聚集） 。

6、合并高尿酸血症或高血压。

7、胰岛素剂量增加和服用两种不同作用机制 （促胰岛素分泌药） 的抗糖尿病药后血糖水平仍不达标 （糖合血红蛋白水平＞9.0％，空腹血糖＞16.7mmol／L） 。

五、如何应对胰岛素抵抗？

胰岛素抵抗极易导致代谢综合征和2型糖尿病（T2DM），尤其是胰岛素血浆水平较低的患者对胰岛素敏感性较高。应对的措施有：

1、生活方式干预包括： 健康膳食、增加运动、消除精神应激、戒烟、限酒、保持正常的睡眠、补充矿物质和微量元素等。

2、联合服用胰岛素增敏剂，如罗格列酮或吡格列酮，约可减轻胰岛素抵抗现象的33％。

3、提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，减轻体重 （减肥） 和调节血脂常。

六、不同人群的治疗方案

1、合并T2DM的胰岛素抵抗患者建议给予二甲双胍治疗；如血糖不达标，在没有禁忌证的情况下，建议联合TZD或PPAR泛激动剂。 （推荐，高质量证据）

2、合并T2DM的胰岛素抵抗患者，如存在ASCVD或ASCVD高风险，建议联合具有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。 （推荐，高质量证据）

3、糖尿病前期、T2DM伴胰岛素抵抗患者，如既往出现短暂性脑缺血发作或卒中，建议联合吡格列酮，以降低卒中复发的风险；如存在ASCVD或ASCVD高风险，建议联合可降低卒中风险的GLP-1RA。 （推荐，高质量证据）

4、合并T2DM的胰岛素抵抗患者，如存在心力衰竭，建议联合SGLT2i。（推荐，高质量证据）

5、合并T2DM的胰岛素抵抗患者，如存在慢性肾脏病，建议联合具有肾脏获益证据的 SGLT2i或 GLP-1RA（优先选择SGLT2i） 。 （推荐，高质量证据）

6、合并PCOS的胰岛素抵抗患者，可在生活方式干预的基础上使用二甲双胍、TZD或PPAR泛激动剂。（可以考虑，中等质量证据）

7、肥胖的胰岛素抵抗患者，如生活方式干预不能控制体重，可使用减重药物。 （可以考虑，中等质量证据）

8、重度肥胖的胰岛素抵抗患者，如生活方式干预联合减重药物不能控制体重，可在充分评估风险和获益的情况下行减重手术。 （可以考虑，中等质量证据）

七、给胰岛素抵抗患者的一些建议

1、不论是否合并糖尿病，建议胰岛素抵抗者都应进行生活方式干预，并贯穿于疾病管理的始终。

2、胰岛素抵抗患者每日热卡减少12%以上 （消瘦者除外） ，超重/肥胖的胰岛素抵抗患者每日热卡减少 20%~30%以使体重降低5%以上。

3、建议胰岛素抵抗者减少饱和脂肪、反式脂肪的摄入；控制碳水化合物总量，减少高升糖指数食物；控制果糖摄入；总膳食纤维摄入量不低于35g/d，或补充膳食纤维15g/d。

4、建议胰岛素抵抗者保持每周至少150min中等强度的有氧运动，并与抗阻运动结合。

参考文献：

[1]. 中华医学会糖尿病学分会.胰岛素抵抗相关临床问题专家共识（2022版）.中华糖尿病杂志2022年12月第14卷第12期.

[2]. 中华医学会糖尿病学分会胰岛素抵抗学组.胰岛素抵抗评估方法和应用的专家指导意见.中华糖尿病杂志.2018年6月第10卷第6期.

[3].药师咨询常见问题解答[第四版]

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责任编辑｜肖潇

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