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资料显示皮下气肿发生率高达2.7%

导读

腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快的优势，已成为微创外科领域的主流技术；其中气腹系统是腹腔镜手术的重要组成部分。

对于有气腹腹腔镜手术而言，人工气腹是关系手术成败的第一步。 今天我们来聊一聊腹腔镜手术中人工气腹相关并发症的预防及处理。

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皮下气肿

皮下气肿是最常见的气腹并发症，有资料显示皮下气肿发生率高达2.7%。

▌1、常见原因

（1）患者因素：患者体重和皮下脂肪的厚度与皮下气肿的发生密切相关，主要是由于极消瘦病人皮下脂肪组织匮乏，脂肪组织对气体的阻挡作用弱，气体易于沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿!

（2）穿刺手法，气腹针位于腹膜外间隙：建立气腹时气腹针盲穿，患者体形较肥胖，腹壁厚，针头未进入腹腔即注气，直接形成皮下气肿。

（3）由于手术复杂，操作时间较长，频繁更换器械、拔出穿刺器增加了皮下气肿的发生。

▌2、表现

(1) 轻度者，套管周围皮肤肿胀，按压时有捻发感或握雪感；

(2) 重度者，皮肤肿胀更明显，范围大，沿胸腹壁上下蔓延，上达颈部、头面部，下达会阴及下肢（男性可出现阴囊气肿），可导致高碳酸血症、酸中毒，甚至出现心肺功能障碍；

(3) 充入少量气体却很快达到高压力或腹部膨胀不均匀、叩诊鼓音不明显应高度怀疑气腹针位于腹膜外。

▌3、预防及处理

（1）术中需确保气腹针位置正确，进入腹腔后再充气，避免在腹膜外间隙注入CO2，最初连接气腹时，压力通常不会超过7～8mmHg；

（2）怀疑气腹针位于腹膜外时，需立即停止充气，重新穿刺气腹针；

（3）叩击腹部各个象限，确定为对称的鼓音；

（4）气腹针在进入腹腔后，固定穿刺针，防止外移，并应观察气腹机流量变化；

（5）缝合固定套管时，应同时缝合肌层和筋膜；

（6）尽量缩短手术时间，尤其是老年人腹壁松弛，气体容易外溢；

（7）心肺功能正常者，轻度皮下气肿多无需处理；

（8）重度的皮下气肿，需给予过度换气，呼吸机加压给氧，降低气腹压力（10mmHg以下），必要时暂时中止手术。

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高碳酸血症和低氧血症

▌1、常见原因

（1）不恰当的人工气腹压力（腹腔气腹压力过高（＞15mmHg））

（2）腹腔镜手术特殊体位，如：术中采用头低足高位（盆腔和妇科手术等），可使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺顺应性下降，影响通气功能，从而导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。主要发生在原有肺功能障碍的患者以及手术时间较长的情况下。

▌2、预防及处理

(1) 术中检测血氧饱和度和动脉血气分析，可早期发现，一旦发现应给予过度换气、吸入高浓度氧以及静脉输注5%碳酸氢钠等；

(2) 严格把握腹腔镜手术的适应证，对心肺功能较差的患者，手术时应慎重；

(3) 气腹压力不可过高，10~15mmHg即可；

(4) 尽量缩短手术时间，对手术时间超过4h者，术中动态检测血气分析结果，必要时暂时中断气腹，排出CO2。

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气胸、纵膈气肿

腹腔镜手术气腹中比较少见，但却是一种危害极大的并发症。

▌1、常见原因

（1）高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或者食管裂孔处肚饿缝隙进入纵膈、胸膜腔；

（2）先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接进入胸膜腔；

（3）先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂；

（4）全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等也均可引起气胸。

▌2、可疑表现

（1）不明原因的血氧饱和度下降；

（2）气道阻力增加，潮气量下降；

（3）无法解释的血流动力学改变；

（4）出现心包填塞征象，应高度怀疑心包积气的可能。

▌3、预防及处理

发生在手术开始或者术中的气胸应立即暂停注气并解除气腹，同时进行胸腔闭式引流术。在患者情况好转后，可尝试重新建立气腹，如果此时生命体征平稳，可继续完成手术。

如气胸发生在手术即将结束时，只要患者的生命体征稳定可继续完成手术，必要时行闭式引。

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气体栓塞

气体栓塞是气腹少见的并发症，但它的后果却非常严重，病死率高。

▌1、常见原因

（1）气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接冲入血液，进入血液循环；

（2）术中损伤较大静脉（如肾静脉、下腔静脉等），高压气体经静脉裂口进入血液循环，导致气体栓塞。

▌2、表现

（1）终末潮气CO2压力急剧升高、血氧饱和度突然下降，随后终末潮气C02压力显著下降；

（2）血压下降、中心静脉压升高、肺动脉压升高，心脏听诊可以出现磨轮样杂音；

（3）应用心前区超声多普勒以及经食道超声多普勒检查，

可辅助诊断。

▌3、预防及处理

(1) 充气前应确认气腹针未穿入血管；

(2) 术中如发生静脉破裂，应迅速夹闭裂口，并及时修补或予以结扎；

(3) 术中检测中心静脉压、肺动脉压有助于早期诊断；

(4) 一旦发生气体栓塞，必须立即处理：

①暂停注气并解除气腹，终止气体栓塞来源

②吸入纯氧，降低组织器官的缺氧损害

③左侧卧位，尽量保证左心以及体循环的血液供应

④快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气体

⑤紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡。

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气腹性心律失常

气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的病因仍不清楚，除了术者的自身状态以外，气腹也应是重要的诱因。

▌1、常见原因

有作者发现心律失常易发生在气腹建立的初始期，并据此认为心律失常与气腹建立初始时CO2充气速度过快、流量过大有关。

▌2、预防及处理

先低流量注气，待机体适应后再逐渐增加注气的速度，尤其是老年人，有心肺疾患及其他高危因素的患者，也可使用灌注加温的CO2气体来预防气腹性心律失常的发生。

气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气并解除气腹而得到改善。严重者才需要药物治疗。

6

术后肩痛

以右肩疼痛多见，多发生在术后 1～2ｄ。

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本文来源：世界微创医学

责任编辑：四四

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